УДАРНОЕ НАСТУПЛЕНИЕ НА ИНСУЛЬТ
В. СКВОРЦОВА, чл.-корр. РАМН.
- Вероника Игоревна, сегодня, когда инсульт - одна из главных причин смертности в нашей стране, когда, по примерным оценкам, каждый год от него погибают сотни тысяч человек (причем в последнее время инсульт стремительно молодеет), есть ли надежда, что ситуация изменится к лучшему?
- В самом деле в последние годы в России распространенность сосудистых заболеваний растет, а это влечет за собой увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно инсульт переносят более 500 тыс. россиян, причем каждые 1,5 минуты он поражает новую жертву. Инсульт занимает у нас второе место в структуре общей смертности населения. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране - одна из наиболее высоких в мире. Он является и лидирующей причиной инвалидности населения. По данным Национального регистра инсульта, трети пациентов, перенесших это заболевание, необходима посторонняя помощь в уходе за собой, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь каждый пятый из выживших может вернуться к прежней работе.
Ситуация тяжелая. Но именно сегодня появились основания говорить о том, что в ближайшее время она начнет меняться к лучшему. В 2006 году разработана и принята целевая Программа Министерства здравоохранения и социального развития "Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации", которая была включена в приоритетный Национальный проект "Здоровье" на 2008-2010 годы. Речь идет о многостороннем решении проблемы сосудистых заболеваний мозга и сердца. Такой комплексный подход объективно обусловлен:
- масштабностью, сложностью и многообразием проблем профилактики, лечения и реабилитации, что определяет необходимость проведения программных мероприятий, объединенных общей целью, ресурсами, сроками реализации и исполнителями;
- объемностью и длительностью сроков выполнения инвестиционных и научно-технических проектов;
- потребностью в координации усилий органов государственной власти различных уровней и негосударственных организаций, в том числе общественных объединений.
Хочу подчеркнуть, что уменьшение социального и экономического бремени инсульта и инфаркта миокарда для общества возможно лишь при условии принятия единой националь ной программы, направленной на совершенствование системы профилактики и медицинской помощи, в том числе на разработку эффективных научных технологий медико-социаль ной реабилитации. Цели Программы: снижение заболеваемости инсультом и инфарктом миокарда с помощью внедрения подпрограмм их первичной профилактики; оптимизация системы оказания медицинской и социальной помощи больным с сосудистой патологией мозга и сердца; снижение смертности и инвалидности от инсультов и инфарктов миокарда; увеличение продолжительности и качества жизни больных, перенесших инсульт и острую сосудистую патологию сердца.
Начиная с 2008 года Программа будет внедряться в первых экспериментальных регионах Российской Федерации. Финансирование планируется из федерального бюджета и бюджета регионов. В настоящее время идет активная подготовка к ее выполнению: подводятся итоги диспансеризации лиц трудоспособного возраста в каждом регионе-кандидате и анализируются списки выявленных лиц с сосудистыми заболеваниями и факторами риска развития инсультов и инфарктов миокарда; оптимизируются маршруты госпитализации пациентов; проводится полная паспортизация лечебных учреждений, оказывающих помощь больным с острыми сосудистыми нарушениями; начинается процесс переподготовки кадров как для первичного звена здравоохранения и "Скорой медицинской помощи", так и для специализированных сосудистых отделений и центров.
- Какие кардинальные изменения намечены в существующей системе организации помощи больным с инсультом?
- Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом проводила исследования, которые показали, что в России процент госпитализации больных с инсультом колеблется от 30 до 100%. Лечение проходит, как правило, в общих неврологических, иногда в терапевтических отделениях или на дому. Но для эффективного обследования и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсультами) необходимо создание специализированных отделений. В странах Западной Европы, Америки, Японии подобные отделения появились в 1980-х годах, а с начала 1990-х годов стали обязательным компонентом системы медицинской помощи при инсульте. У нас сосудистых неврологических отделений недостаточно, а имеющиеся часто не оснащены необходимым оборудованием и штатом, предусматривающим включение мультидисциплинарной реабилитационной бригады, что не позволяет отнести их к отделениям, готовым к лечению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
В связи с этим особое место в Программе занимает совершенствование системы организации лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: оптимизация работы "Скорой медицинской помощи"; развитие сети первичных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов); а также создание региональных сосудистых центров, координирующих систему профилактики, лечения и реабилитации при сосудистой патологии в регионе. В таких центрах будет оказываться высокотехнологичная специализированная помощь больным, они обеспечат эпидемиологический мониторинг, эти же центры будут контролировать проведение профилактических мероприятий.
Первичные и региональные сосудистые отделения будут создаваться в эффективно работающих многопрофильных стационарах муниципального или субъектового подчинения, в структуре которых есть неврологическое, терапевтическое, хирургическое отделения, экстренная лаборатория, подстанция "Скорой медицинской помощи", за счет перепрофилизации имеющихся неврологических коек. Географически сосудистые отделения разместятся в городах с населением не менее 50 тыс. человек и хорошими подъездными путями, с тем чтобы больной из любой точки региона мог быть доставлен в больницу в течение 30-40 минут. Каждое первичное отделение будет обслуживать несколько окружающих районов. При выборе учреждений для создания первичных сосудистых отделений учитывается наличие необходимых площадей, технического оснащения и медицинского персонала. Значительно укрепится материально -техническая база существующих медицинских учреждений, оказывающих разнообразную помощь больным с сосудистой патологией мозга и сердца.
Обязательное условие для оказания эффективной помощи больным с инсультом - наличие круглосуточной диагностической службы нейровизуализации (компьютерная или ядерно-магнитная томография головного мозга), позволяющей уже при поступлении больного в стационар дифференцировать ишемический инсульт, связанный с закупоркой сосуда и развитием инфаркта мозга, от геморрагического инсульта в мозг.
- С какими новыми технологиями лечения сегодня связаны главные надежды медиков и где у нас они уже применяются?
- В лечении ишемического инсульта новая технология - так называемая тромболитическая терапия. Поскольку главной причиной ишемического инсульта обычно становится тромб, закупоривающий артерию, питающую мозг, то необходимо удалить его в кратчайшие сроки - в периоде так называемого терапевтического окна. Это можно сделать двумя основными способами.
Если прошло не более трех часов с момента развития инсульта, проводится внутривенная, или системная, тромболитическая терапия: в кровеносное русло больного вводят с помощью капельницы специальные вещества - тромболитики, растворяющие кровяной сгусток. Если прошло от 3 до 12 часов с момента инсульта (в зависимости от формы и локализации инсульта), надо применять другую технологию - внутриартериальный селективный тромболизис. Но это возможно только в том случае, когда медицинский центр имеет круглосуточную ангиографическую службу, с помощью которой можно "увидеть" сосуды мозга и обнаружить в них тромб, установить точное место его нахождения. Тогда к месту расположения тромба подводят микрокатетер, через который вводят препарат, растворяющий тромб. Для селективного тромболизиса используются препараты, полученные генноинженерным способом, - рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (актилизе) или проурокиназа. Метод внутриарте риального селективного тромболизиса является высокотехнологичным, он требует специализированного дорогостоящего оборудования - рентген-эндоваскулярной операционной с ангиографом, а также подготовленных высококвалифицированных кадров. В то же время он имеет серьезные преимущества перед системным внутривенным тромболизисом: его можно применять от 3 до 6, а по данным некоторых авторов, до 12 часов после развития инсульта (в зависимости от его формы и локализации). Кроме того, важно, что препарат строго дозируется и действует только в месте закупорки сосуда. При визуализации растворения тромба и возобновлении нормального кровотока по артерии введение препарата может быть прекращено. И еще очень важное преимущество: при селективном тромболизисе редко происходит такое осложнение, как повторная закупорка сосуда (реокклюзия). При закупорке артерий крупного и среднего калибра по окончании системного (внутривенного) тромболизиса вслед за "открытием" сосуда примерно в 30% случаев может наступить его повторное закрытие. Внедрение метода внутриартериального селективного тромболизиса планируется в региональных сосудистых центрах.
В России системный тромболизис впервые был применен в Научно-исследовательском институте инсульта Российского государственного медицинского института в 2005-м; в 2006 году мы внедрили внутриартериальный селективный тромболизис. В результате 61% пролеченных больных были полностью восстановлены через три месяца после развития инсульта и могли вернуться к прежней жизни и профессиональной деятельности.
- Звучит просто фантастически. А где уже применяется такая технология у нас в стране?
- В НИИ инсульта РГМУ прошли обучение представители более 20 регионов России, и в настоящее время уже в 12 регионах применяется тромболитическая терапия - в Москве, Санкт-Петербурге, Белгороде, Краснодаре, Ростове-на-Дону, Самаре, Казани, Уфе, Екатеринбурге, Новосибирске, Ханты-Мансийске, Сургуте. На сегодняшний день более 80 пациентов пролечены по этой технологии. Создание первичных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов), оснащенных круглосуточно работающей службой компьютерной томографии, позволит внедрить метод тромболизиса на всех экспериментальных территориях. На первом этапе целесообразно определять потребность данного вида терапии из расчета 5% от числа ишемических инсультов в региональном сосудистом центре и 2,5% - в первичном отделении для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов).
- А что новое сейчас применяют при лечении инсульта за рубежом?
- В настоящее время большое число стран Западной Европы и США участвуют в проведении многоцентрового испытания специального устройства для особого вида лечения - механической экстракции (извлечения) тромба. Этот вид вмешательства перспективен в сложных случаях: при наличии протяженных тромбов, достигающих 2-10 см, или кальцинированных, которые не растворяют ся с помощью лекарственных препаратов. Несколько лет назад начаты работы по созданию специальных устройств, которые позволяют подойти к тромбу внутри артерии и удалить его без предварительной попытки растворения или после нее. В Америке разрешили к применению одно из таких устройств - ретриверное (от англ. retreive - доставать. - Прим. ред.) устройство "Merci". Экстракция тромба происходит механически: микрокатетер пронизывает насквозь тромб, превращаясь в подобие штопорообразной спирали, и затем, фиксируя проводник на стенках сосуда, аккуратно извлекает его. Существуют и другие способы удаления тромбов с помощью ультразвука, вибрации.
- Если причина инсульта - не тромб, а кровоизлияние в мозг, чем сегодня медики могут помочь больному?
- В последнее время в нашей стране были достигнуты серьезные успехи в области лечения геморрагического инсульта. При кровоизлиянии в мозг необходимо решить важный вопрос: нужно ли оперировать больного? В последние годы разработаны и внедрены эффективные малоинвазивные методы хирургического лечения геморрагического инсульта, способствующие помощи наиболее тяжелому контингенту больных. Группа ученых из Московского института скорой помощи им. Склифосовского, под руководством члена-корреспондента РАМН профессора Владимира Викторовича Крылова, внесла огромный вклад в развитие методов малоинвазивной сосудистой нейрохирургии и в обучение этому методу специалистов из различных регионов нашей страны.
- Что самое важное в современном уровне реабилитации больных после инсульта - у нас в стране и за рубежом?
- Главные принципы реабилитации - раннее начало мероприятий: не позже чем через 24 часа от начала инсульта, мультидисциплинарный характер реабилитации и преемственность ее на всех этапах лечения. Реабилитация начинается в палатах интенсивной терапии. Ее проводит бригада - не только неврологи, но и специалисты по проблемам глотания, нарушений речи, кинезитерапевты (врачи и инструкторы ЛФК), эрготерапевты, психологи, которые работают как с больными, так и с родственниками, а также психиатр в случае, если после инсульта развиваются депрессия или тревожные расстройства, что встречается более чем у 40% больных. С одним больным занимаются пять-семь специалистов. Не менее важна преемственность реабилитации: больной со временем переходит из палаты интенсивной терапии в палату ранней реабилитации, но там с ним работает та же бригада, соблюдая применявшиеся ранее принципы.
У нас в стране начата активная работа по внедрению ранней реабилитации в каждодневную практику сосудистой неврологической службы. Обучаются специалисты мультидисциплинарных бригад, узаконивается в стандартах проведение комплексной реабилитации. Если до 2007 года, согласно стандартам, больные с острым инсультом могли оставаться в стационаре от 20 до 30 дней, то новые стандарты расширяют возможности реабилитации: после острого периода пациенты могут продолжить реабилитацию в стационаре в течение дополнительных 24 дней.
В России начато внедрение и новых технологий реабилитации. В остром периоде сейчас очень эффективно применяются так называемые онтогенетические методы кинезитерапии, разработанные в Германии и США. Эти методы, основанные на последовательном воспроизведении движений маленького ребенка - на спине, животе, четвереньках, сидя, стоя, - постепенно координируют двигательные акты с элементами усложнения, при этом нормализуют перемещение центра тяжести, оптимизируют произвольные движения рук и ног. Очень важен момент, когда пациента начинают поднимать в вертикальное положение. Иногда это происходит на первой неделе, иногда в конце второй, в зависимости от тяжести поражения. В большинстве стран существуют специальные приборы - вертикализаторы, поддерживающие пациента под спину, но при этом он опирается здоровой рукой и ногой на опору.
Перспективным направлением двигательной реабилитации является использование компьютеризированных роботов-ортезов. Подобные роботосистемы позволяют в остром периоде инсульта обеспечивать пассивные движения в ногах при их поражении, имитируя ходьбу, а по мере восстановления движений - нормализовать собственную походку больного. Это очень важно, поскольку после поражений руки или ноги у пациентов с инсультом развивается неправильный стереотип движения, связанный с патологическими позами в пораженной ноге, со страхом опереться на больную конечность, желанием пощадить ее. Роботехника используется и для восстановления правильных движений в руке, препятствуя появлению патологических, "избыточных" по силе и количеству движений.
На протяжении последних лет в практику вошли реабилитационные методы биоуправления с использованием компьютерной обратной связи. С ее помощью пациент получает возможность самостоятельно контролировать качество собственных движений. Таким образом, больной повышает уровень произвольного управления как осознанными, так и неосознанными движениями. Применение биологической обратной связи позволяет тренировать точность и ловкость движений конечностей, мелкие движения пальцев рук (например, восстановление почерка), координацию и ориентирование в пространстве.
Перспективным новым направлением двигательной реабилитации является применение технологий виртуальной реальности, когда с помощью компьютерного моделирования трехмерного пространства больной может видеть на экране собственное перемещение, движения рук и ног. Эта технология требует создания специальных виртуальных комнат, в которых находятся монитор, пространственно управляемый курсор (джойстик), виртуальный шлем с дисплеем или стереоскопическими очками, иногда - перчатки, обеспечивающие тактильную обратную связь. Конечно, методы использования виртуальных технологий применимы по окончании острого периода заболевания.
Таким образом, реабилитация должна начинаться уже в остром периоде инсульта, но затем продолжаться в специализированных восстановительных отделениях и центрах, амбулаторных нейрореабилитационных службах. Если больной может самостоятельно обслуживать себя, передвигаться, контролировать свои функции, ему может быть рекомендовано санаторное лечение.
В перспективе особое внимание должно быть уделено созданию служб специализированной нейрореабилитации с междисциплинарными бригадами, включающими логопедов, психологов, кинезитерапевтов и других специалистов, которые будут помогать больному и после выписки из стационара. Реабилитация должна быть преемственной, поэтапной и продолжаться до тех пор, пока у больного есть позитивный ответ на нее и возможности улучшения потерянных функций.
В заключение отмечу, что важнейшими направлениями готовящейся к внедрению Программы является система мер профилактики сосудистых заболеваний мозга и сердца. Проще и эффективнее предотвращать нарушение мозгового кровообращения, чем его лечить.
Читайте в любое время
