ЛЕГКО ЛИ ПЕРЕСАДИТЬ ЛЁГКИЕ?
Кандидат медицинских наук Д. ИВЕНСКИЙ.
Ещё в последний год жизни великого хирурга группа российских врачей решила необычным образом почтить беспримерный вклад В. П. Демихова в мировую медицину. На базе медицинского факультета Санкт-Петербургского университета они разработали программу, итогом которой стала как раз та операция с участием человека, которую в опытах на животных готовил Демихов, — пересадка лёгкого. Её вдохновителем и руководителем был главный терапевт Минздравсоцразвития, директор Московского НИИ пульмонологии академик Александр Григорьевич Чучалин.
Смертность от болезней дыхательной системы в мире непрерывно растёт из-за того, что, особенно в крупных городах, всё более загрязнённой становится атмосфера, распространяется курение, развивается резистентность микроорганизмов к антибиотикам (см. «Наука и жизнь» № 10, 2007 г.). Рак лёгких в Российской Федерации и других странах устойчиво держит первое место как причина смертности среди онкологических заболеваний. Смертность от пневмонии за последние пять лет в России выросла в 3,2 раза. Растёт также заболеваемость туберкулёзом и астмой, которая в некоторых случаях стала фатальной.
Однако особую озабоченность врачей вызывают те несколько заболеваний лёгких, которые встречаются всё чаще, при них нет иного способа спасти жизнь пациента или продлить её сколько-то существенно кроме пересадки лёгких. И наиболее частая причина для такого вмешательства — эмфизема. На её долю приходится почти 60% всех операций в мире по трансплантации одного лёгкого, более 30% — обоих лёгких и 9% — комплекса сердце — лёгкое. Эмфизема (латинск. emphysao — вдувать, раздувать) сопровождается перерастяжением лёгкого и затруднённым выдохом, что обусловлено потерей эластичности лёгочной ткани и нарушением её строения. При энфиземе альвеолы — главные детали лёгких разрушаются. Их замещают мешочки из соединительной ткани, а в случае особо тяжёлой формы — буллёзной эмфиземы — всё лёгкое превращается в скопление фиброзных «пузырей».
Развитие эмфиземы провоцируют такие факторы, как длительное курение, профессиональные вредности, инфекционные заболевания дыхательных путей и длительный приём определённых лекарств (стероидные гормональные препараты и др.). Мучительная одышка, не отпускающее ни на миг чувство удушья превращают жизнь такого больного в сущий кошмар.
Наталья Борисовна Смирнова, 52-летний врач одной из московских поликлиник, которой по причине буллёзной эмфиземы и была сделана первая в РФ трансплантация лёгких, последние месяцы перед операцией могла передвигаться по квартире только в дыхательной маске, подсоединённой к кислородному баллону.
Эмфизема относится к группе заболеваний, называемых ХОБЛ (хроническими обструктивными болезнями лёгких). Только в РФ от ХОБЛ страдают 15% населения, то есть около 10 млн человек. Общий признак этих заболеваний — сужение просвета мелких бронхов (бронхообструкция), хроническое течение с периодами обострения и ремиссии и необратимое наступление терминальной стадии — дыхательной недостаточности.
Кроме эмфиземы ХОБЛ включает хронический бронхит, астму, ещё несколько менее известных болезней и, наконец, муковисцидоз. Это самое распространённое на Земле наследственное заболевание и вторая по частоте причина для пересадки лёгких.
Носителем гена муковисцидоза (то есть ранее нормального гена, повреждённого мутацией) является каждый 25-й европеец.
При этом заболевании нарушается деятельность всех желёз, выделяющих продукт своей деятельности не внутрь организма, а наружу (потовые, слёзные, слюнные, слизистая бронхов и пищеварительного тракта). Тем не менее 96% больных муковисцидозом погибают именно от лёгочной патологии в возрасте в среднем 26 лет. Из-за резкого увеличения вязкости мокроты развивается хронический гнойный бронхит, который и вызывает раннюю смерть.
В отличие от эмфиземы, где чаще пересаживают лишь одно лёгкое, при муковисцидозе обычно требуется пересадка обоих; так, иногда больному ребёнку отец и мать отдают по одной доле своего лёгкого.
Эмфизема и муковисцидоз вместе составляют около 70% случаев показаний для трансплантации лёгких. Последняя бывает единственным способом спасти жизнь больных, страдающих ещё несколькими более редкими патологиями, среди которых и лёгочная гипертензия. Эта болезнь наиболее часто становится показанием для самой сложной из трансплантаций, освоенных мировой хирургией в XXI веке, — для пересадки всего сердечно-лёгочного комплекса.
К началу 1980-х годов было проведено около 40 неудачных пересадок лёгкого. Большинство пациентов умирали из-за отторжения пересаженного органа или инфекционных осложнений. Эру успешных лёгочных трансплантаций открыло лишь появление нового иммунносупрессивного препарата — циклоспорина А.
Первую в мире успешную одностороннюю пересадку лёгкого в 1983 году произвела группа хирургов из Торонто (Канада) под руководством Джоэла Купера. Они же осуществили пересадку обоих лёгких через три года. На сегодня смертность на операционном столе при такой операции не превышает 20%. После пересадки 71% пациентов живут более года, а 45% пациентов — 5 лет и более. Таким образом, успешность этой операции уже сопоставима с той, которой характеризуется отдалённая статистика кардиотрансплантаций.
В мире есть несколько хирургов-виртуозов, у которых не было ни одного случая смерти пациента на операционном столе: например, профессор Страсбургского университета Жильбер Массар. На его счету уже более 400 пересадок лёгких! Именно его пригласил в Санкт-Петербург академик Александр Григорьевич Чучалин для того, чтобы он вместе с Петром Казимировичем Яблонским, главным хирургом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, оперировал Нину Борисовну Смирнову. Ещё одним видным российским хирургом, участвующим в операции, был член-корреспондент РАМН, профессор Юрий Николаевич Левашов, директор Института фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга.
У французского хирурга Жильбера Массара необычная связь с Россией. Во время Второй мировой войны его дед попал в немецкий плен и был освобождён советскими солдатами. Он считал, что его внук должен как-то отблагодарить за это русских, и, в частности, завещал, чтобы тот выучил наш язык. Массар несколько раз приезжал в Россию и действительно по-русски читал лекции по торакальной хирургии отечественным врачам. С академиком Чучалиным Массар познакомился ещё задолго до операции.
Всего же для проведения этой операции Александр Григорьевич лично отобрал в Москве и Петербурге 45 специалистов. Кандидатуры некоторых отклонил, считая психологическую совместимость и умение трудиться в одной команде не менее важными, чем профессиональные качества. Кроме хирургов в бригаду входили лечащий врач, невролог, бронхолог, морфолог, анестезиолог, специалисты по лабораторной диагностике и ряду других медицинских дисциплин, а также юрист, который провёл сложнейшие согласования с Минздравсоцразвития, Минюстом, МЧС, РАМН и несколькими другими организациями. Многие из участников бригады специально для операции стажировались в европейских трансплантационных центрах.
По мнению Чучалина, главным условием успеха той пересадки была именно слаженная работа всего его «оркестра». Сам же Александр Григорьевич, перед тем как стать «дирижёром», выполнил ещё и работу «композитора», то есть руководил написанием около двадцати различных протоколов операции. В них были детально описаны все этапы, ход операции, далее — особенности ведения больных в первый день после пересадки, через неделю, месяц и так далее.
И как подобает настоящему дирижёру, Чучалин нёс главную ответственность за исход операции. На одной из пресс-конференций он признался, что добился разрешения на пересадку лёгкого на свой страх и риск. В Минздравсоцразвития эту операцию считали преждевременной. И предупредили, что, по образному выражению самого же Александра Григорьевича, он «расстанется с погонами», если операция завершится так же, как в 1993—1995 годах в петербургском НИИ пульмонологии. После трансплантаций лёгких тогда погибли, прожив месяц с небольшим, несколько пациентов. С тех пор новых попыток в России не предпринималось…
Окончательное решение о том, где оперировать, приняли в конце июля 2006 года. Тогда же из 80 кандидатов на операцию была выбрана Наталья Смирнова. За три месяца до этого в добавление к буллёзной эмфиземе у нее случился пневмоторакс, иначе говоря, разрыв лёгочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость. Началась терминальная стадия лёгочной недостаточности.
Финансирование санкт-петербургской операции целиком осуществлено на спонсорские средства.
Увы, и в 2008 году федеральной программы по трасплантациям лёгких в России так и не появилось, в отличие от нескольких стран Евросоюза, США (там «лист ожидания» для пациентов, которым показана трансплантация, выполняется на 30%; пока это лучшее мировое достижение!) и Канады. Во всех этих странах направление, признаваемое важнейшим в современной медицине, развивается главным образом за счёт госбюджетов. Ко времени санкт-петербургской операции в мире уже было сделано более 25 000 таких операций. Каждый год осуществляется около 1500 новых.
Пока Смирнову готовили к операции, с большим трудом искали донора. По ряду причин им мог стать лишь пациент, скончавшийся в больничных условиях от инсульта, к тому же имеющий лёгкие определённого размера, не заражённые инфекцией.
Вечером 31 июля в одной из больниц у 49-летнего мужчины произошёл тяжелейший инсульт. Смерть мозга была подтверждена в соответствии с российскими и мировыми юридическими нормами на основании так называемого «теста на стоп-контраст». Ангиографическое исследование мозга доказало прекращение циркуляции крови по его сосудам.
После официальной регистрации факта гибели донора у команды академика Чучалина было всего 330 минут, чтобы успеть изъять лёгкие и пересадить их Наталье Борисовне. Они были заполнены консервирующим раствором, специальными приёмами обескровлены и после этого извлечены из тела мужчины.
К этому времени для Смирновой уже был выполнен весь подготовительный этап хирургического вмешательства, то есть под общим наркозом раскрыта грудная клетка. Всё было готово для пересадки.
Аппарат искусственного кровообращения не использовался, как и другие сложные приборы. Единственное, из Франции доставили лабораторный аппарат, собирающий конденсат выдыхаемого воздуха и проводящий экспресс-анализы для оценки дыхательных функций. Сначала удалили правое лёгкое и на его место пришили лёгкое донора, затем левое. Операция длилась три часа.
За это время пациентка дважды находилась в критическом состоянии. Однако ещё более опасные осложнения наступили на второй и пятый послеоперационные дни.
В одном из бронхов образовалась слизистая пробка. В лёгком с нормальной иннервацией она вызвала бы кашлевой рефлекс и была бы вытолкнута. Однако нервная регуляция пересаженного лёгкого ещё только восстанавливалась. Возникла угроза закупорки нескольких долей лёгкого. Срочно сделали бронхоскопию, отыскали и удалили пробку. А вскоре развилась опаснейшая грибковая инфекция лёгких, на борьбу с которой ушло несколько дней.
Александр Григорьевич до сих пор с волнением вспоминает то время: «Каждый день начинался с того, что мы обращались к коллегам в разных странах мира. Мы запрашивали мир, и мир нам подсказывал. Врачи из Америки, Австрии, Франции. Всё это было очень важно и нужно. Потом, уже недели через две, зарубежные коллеги мне говорили: “Александр, не волнуйтесь, кризис миновал!” Но тревога всё равно оставалась».
Из всех органов лёгкие являются наиболее сложными для трансплантации потому, что они напрямую сообщаются с внешней средой. Из-за этого опасность развития инфекции в неокрепших после пересадки лёгких настолько велика, что становится даже более частой причиной смерти таких пациентов, чем криз отторжения.
Другая опасность, которая им угрожает, — отёк лёгкого. Иначе говоря, быстрое выпотевание жидкости в альвеолярные мешочки и смерть от удушья.
Поэтому добиться многолетнего выживания человека с «чужими лёгкими» стало возможным лишь в последние годы, когда вдобавок к мощным иммуносупрессивным препаратам появились новые противовоспалительные, антигрибковые, гормональные и прочие лекарства, которые, при их комбинированном использовании, только и смогли «положить на лопатки» троицу главных «убийц» таких пациентов: лёгочную инфекцию, отторжение, отёк.
Достаточно сказать, что в первые дни после операции Наталья Борисовна получала более 20 различных препаратов. Стоимость же одного дня такого лечения доходила до 10 000 евро, и главным образом из-за лекарственной составляющей. Общая же стоимость всей операции приближалась к 200 000 евро. Бóльшая часть этой суммы была получена лекарствами. Их безвозмездно предоставили фирмы «Яманучи-Астеллас», «Новартис», «Хофман-Ла Рош», «Замбон», «Глаксо», «Шеринг».
Финансовую и даже транспортную помощь оказали несколько известных деятелей российского бизнеса. Значительные суммы для закупки лекарств внёс сам Чучалин.
В зарубежных клиниках стоимость подобной операции, как «поставленной на поток», сейчас гораздо ниже и составляет около 70 000 евро. Поскольку в странах ЕС иностранцам можно пересаживать только костный мозг, то те как минимум два десятка заявлений состоятельных россиян на трансплантацию лёгких, которые ежегодно подписывает Чучалин, обращены главным образом в Канаду и США.
Уже после операции Наталья Борисовна Смирнова рассказывала:
— Мне было страшно… Я сама врач и всё понимала, знала статистику. А она была не в мою пользу. Меня интересовал прогноз. Врачи считали бы успехом, если б я прожила и три месяца после операции, но я не хотела проходить семь кругов ада ради этих трёх месяцев. Я хотела прожить хотя бы ещё пять лет. На принятие решения мне дали три дня. Я сказала детям: «Вы должны решить». Они поддержали меня. Тогда я согласилась на операцию. Как-то сразу стало легче. Мне главное было — проснуться. Для себя я решила: если проснусь — всё будет хорошо. Так и случилось!
На шестой день после операции Наталья Борисовна первый раз поднялась с койки, вышла из палаты, а чтобы идти дальше, ей нужно было подняться на три ступени.
Она испуганно остановилась: «Я, наверное, не смогу…» Раньше для неё это было непреодолимое препятствие.
— Нет, сможете, — сказал врач.
И когда она поднялась на эти три ступени, причём без малейших признаков удушья, она вдруг начала безудержно смеяться.
Сейчас, когда минуло полтора года после её выписки из больницы, Наталья Борисовна уже намерена вернуться к работе.
Что же касается второй в России подобной операции, то она снова готовится под руководством академика Чучалина. Но теперь в Москве, в Российском научном центре хирургии им. академика Петровского. С учётом опыта первой операции совершенствуются протоколы по борьбе с грибковыми поражениями и защите от микробной инфекции.
Кроме недостаточной государственной поддержки существует и более сложное препятствие не только для лёгочных, но и для остальных трансплантаций в России. Для констатации смерти мозга необходимо ангиографическое исследование, о котором уже шла речь. В нашей же стране из-за скудного материально-технического обеспечения медицинских учреждений да и необученности врачей сделать его можно лишь в немногих клиниках.
— Читая однажды лекцию в аудитории, — говорит А. Г. Чучалин, — где присутствовало более двух сотен врачей и среди них много реаниматологов, я попросил поднять руку тех, кто хотя бы раз поставил диагноз смерть мозга по установленным правилам. Не поднялась ни одна рука…
Поэтому проблема нехватки донорских органов для трансплантаций стоит сегодня в России чрезвычайно остро. В частности, из-за этого отечественная трансплантология едва способна вооружить практическое здравоохранение приёмами возвращения к жизни тяжелейших больных, теми приёмами, которые на Западе становятся уже рутиной и всё более доступными для населения. А лучше сказать — для человека, если снова вспомнить Владимира Петровича Демихова.
«Я стремился в своих экспериментах сделать всё для человека» — эта фраза великого хирурга высечена на плите, установленной на Ваганьковском кладбище в Москве.
Подняв в послевоенные годы советскую хирургическую науку на высочайший мировой уровень, Владимир Петрович, конечно, мечтал о том, что плодами его достижений в трансплантологии когда-то воспользуются миллионы соотечественников и что достигнутое им первенство будет сохранено и приумножено в России.
К сожалению, пока это не сбылось…
Неслучайно поэтому Александр Григорьевич Чучалин подчёркивает, что и первая российская операция по пересадке лёгких, и те, которые обязательно последуют за ней, есть возвращение Демихову некоего морального долга со стороны наших врачей-современников. Будем же надеяться, что и в России появятся условия для того, чтобы талант отечественных врачей принёс больше пользы своему народу в области высоких медицинских технологий, сложнейшая из которых в начале ХХI века и есть трансплантация лёгких.
ВСЁ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА
Выдающийся экспериментатор, основоположник мировой трансплантологии, Демихов первым выполнил следующие операции на животных:
1937 год — пересадка искусственного, а в 1946-м — уже живого сердца в грудную полость;
1946 год — трансплантация сердечно-лёгочного комплекса;
1947 год — пересадка изолированного лёгкого, причём собака прожила больше месяца;
1948 год — трансплантация печени;
1951 год — ещё одна пересадка сердца, на этот раз без искусственного кровообращения;
1954 год — ставшая легендой хирургии операция по пересадке второй головы собаке.
В 1960 году вышла книга Демихова «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» — первая в мире монография по трансплантологии. Книга переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде и долгое время была единственным руководством в этой области. Кристиан Барнард, первый хирург, пересадивший сердце от человека человеку, дважды приезжал в лабораторию Демихова в 1960—1963 годах и считал его своим учителем.
Владимир Петрович умер в бедности, всеми забытый…
Читайте в любое время
