Основная причина разрушения хряща позвонка — перегрузка позвоночника. Диск-прокладка между позвонками и суставами со временем теряет свои амортизирующие свойства. Происходит сдавливание спинномозговых корешков, вызывающих боль, а иногда и паралич.

Так лечил остеохондроз Авиценна (980—1037).

С годами гладкий хрящ начинает крошиться. Как только микротрещины распространяются на кость, появляется боль. Раньше или позже при движениях возникает и хруст в суставах.

Зарядка для профилактики остеохондроза. Каждое упражнение следует делать 5—7 секунд с задержкой, перед тем как вернуться в исходное положение. Начинать с восьми раз, довести до двадцати.

Фитбол — упражнения с большим мячом. Его неустойчивость даёт возможность делать такие движения, которые помогают предупреждать остеохондроз.

При остеохондрозе всё начинается с хряща. Его идеально гладкие, как стекло, поверхности, смазанные внутрисуставной (синовиальной) жидкостью, работают годы при минимальном трении, которое совершенно не ощущается. И не только из-за гладкости и смазки, но и потому, что в хрящах нет нервных окончаний. Повреждение хряща не может вызывать боль, как теперь принято говорить, по определению. Одновременно с разрушением — катаболизмом, что происходит и в здоровом суставе, идёт его создание, синтез компонентов и формирование структурных частей — анаболизм. В идеале они уравновешены, но в том случае, если катаболизм опережает анаболизм, хрящ неминуемо разрушается. Как только микротрещины распространяются на кость, появляется боль, возникает хруст в суставах. Но это ещё цветочки. В повреждённой кости образуются выросты — остеофиты, которые не только ограничивают движения, но и усиливают боли.

Существует ряд теорий возникновения остеохондроза, связывающих его, например, с перенапряжением мышц и связок, травмами, эндокринными заболеваниями, снижением регенеративных процессов, ревматическими и аутоиммунными процессами. В некоторых случаях удаётся связать развитие остеохондроза, особенно в молодом возрасте, с конкретной патологией, своевременно подобрать соответствующие методы лечения — от изменения двигательной активности до эффективного хирургического вмешательства.

К сожалению, наиболее частой причиной возникновения остеохондроза становится возрастная дегенерация хрящевой ткани, связанная с замедлением восстановительных процессов. В этом случае, как правило, используется только консервативное лечение.

Следующий этап дегенерации сустава — возникновение воспаления. Великие врачи Древнего Рима Авл Цельс и Клавдий Гален ещё в начале нашей эры описали воспаление как пятёрку признаков: calor, dolor, rubor, tumor, functio laesa (читается как «леса») — жар, боль, краснота, припухлость и нарушение функции.

Течение остеохондроза позвоночника разыгрывается по несколько иному сценарию, чем в руках или ногах. Если для суставов нижних конечностей существенное значение имеет движение — уметь ходить, бегать и прыгать, то для позвоночника важно знание об опасности покоя — уметь сидеть. Вообще говоря, лучше не сидеть, в крайнем случае — сидеть как можно меньше, а в совсем крайнем — сидеть, опершись на спинку; при длительной сидячей работе делать перерывы для несложных упражнений. Самое опасное для позвоночника — длительная езда за рулём автомобиля.

Что такое и откуда берётся

Итак, сущность заболевания состоит в преобладании процессов катаболизма над анаболизмом сначала в хряще, а потом и в окружающих сустав тканях: сухожилиях, суставной сумке и костях. Во всех этих анатомически разных образованиях просматривается сходство в химическом строении, поскольку все они имеют общее происхождение и являются разновидностью соединительной ткани. В основе строения хряща лежат два вещества: белок коллаген и полисахарид хондроитин. Что белок состоит из большого числа аминокислот, вроде бы понятно без объяснений. А полисахарид представляет собой соединённые в длиннейшую цепочку молекулы моносахаров, в данном случае молекул глюкуроновой кислоты, образуемой из глюкозы, которая есть спирт, и галактозоамина (галактоза — родная сестра глюкозы, а амин — азотистый радикал). Цепочки хондроитина соединяются с коллагеном и образуют длинные нити, из которых и получаются хрящи, гладкие в суставах и упругие между позвонками. Всё это создаётся с помощью располагающихся между нитями хрящевых клеток, которых совсем немного. С возрастом клеток становится всё меньше и анаболические процессы замедляются. Печально, но факт.

Как известно, ничто так не старит, как возраст, поэтому остеохондроз у людей до 45 лет (молодых) возникает редко — у 5%, в интервале 45—60 лет (зрелых) — у 30%, 60—80 лет (пожилых) — у 60%. А что у стариков — не хочется и писать. Следовательно, проблема касается почти всех сознательных: кому поостеречься, кому лечиться.

Среди факторов риска главное — наследственное предрасположение (родителей надо выбирать!). Далее идут следующие факторы: пол (женщины, теряющие гормоны в конце зрелого возраста, страдают от этой потери чаще, чем мужчины, сохраняющие их до старости); масса тела (изящные «птички» заболевают реже, чем грузные «мастодонты» — есть надо меньше) и болезни. Остеохондроз «украшает» такие заболевания, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и подагра (жить не в экологии, а на природе). Доказано, что футболисты страдают шейным остеохондрозом значительно чаще, чем люди каких-либо других профессий, по той причине, что они принимают мячи головой — удар силой 200 кг!

Дистрофия межпозвоночных хрящевых дисков может приводить к грыжам диска либо к взаимному смещению или соскальзыванию позвонков — спондилолистезу с тяжёлыми неврологическими нарушениями — болью, а в крайних случаях — с потерей чувствительности конечностей и мышечной дистрофией.

Диагностика остеохондроза проводится на основе анамнеза — жалоб пациента, возрастных особенностей, образа жизни — и дополняется рентгенологическим исследованием. В некоторых случаях применяется более детальное исследование при помощи компьютерной томографии. Это позволяет выявить редкие, но крайне опасные опухолевые заболевания, спланировать возможные операции.

Чем и как лечат

Болевой синдром при остеохондрозе необходимо не спутать с проявлениями ишемической болезни сердца, язвенной болезни и ряда других заболеваний, поэтому пациент должен пройти всестороннее обследование у ряда специалистов.

Особое значение имеет выявление остеопороза — снижения минерализации кости, часто сопутствующего основному заболеванию. Лечение остеопороза в ряде случаев уменьшает частоту и выраженность болевого синдрома.

Лечение остеохондроза делится на физиотерапевтическое, хирургическое и чаще лекарственное. Последний вариант бывает местным и системным.

Основа медикаментозной помощи при клинических проявлениях остеохондроза — использование обезболивающих и противовоспалительных средств. Они имеют ряд серьёзных побочных эффектов, поэтому созданы разные методики их доставки к больному месту, повышающие эффективность и безопасность терапии, например местное введение.

Местное лечение включает две группы. Во-первых, инъекционное, которое эффективно, но сложно, поскольку заключается в около- и внутрисуставном введении препаратов, например, на основе гормонов коры надпочечников — глюкокортикоидов. Они оказывают мощное противовоспалительное действие. Побочные эффекты связаны с их системным гормональным действием, что ограничивает регулярное использование. Однако длительный обезболивающий эффект (до трёх месяцев) делает этот метод предпочтительным в случае неэффективности других противовоспалительных средств.

Во-вторых, накожное, которое совсем просто, но и менее эффективно. Для этой цели используют мази, кремы, гели четырёх подгрупп:

1. Кожно-раздражающие: финалгон, перцовый пластырь, терпентинное (скипидарное) масло и др. Механизм их действия рефлекторный — раздражение кожи ведёт к нарушению формирования ощущения боли (по принципу клин—клином), подобно акупунктуре и обез-боливающему массажу точек наибольшей чувствительности.

2. Противовоспалительные: содержат вещества, подавляющие выделение тканевых факторов воспаления (наиболее эффективны диклофенак, индометацин), уменьшающие тем самым отёк и раздражение нервных окончаний. Хорошо их сочетать с массажем. Действующее начало указывается в составе мази или геля, либо его упоминание содержится в названии препарата (дикло-, индо-).

3. Сочетающие кожно-раздражающее и противовоспалительное действие: диметилсульфоксид (димексид) — высокоэффективен в виде компрессов 30—50%-ного раствора на воде, спирте, меновазине (спиртовой раствор ментола и местного анестетика анестезина). Превосходит по раздражающему и отвлекающему действию перцовый пластырь, наносится поэтому на короткое время — до 20 минут, 50%-ный раствор — до появления чувства жжения. Легко проникает через кожные покровы и оказывает согревающе-обезболивающий, противовоспалительный и антисептический эффект. Используется в мазях с антисептическим и противовоспалительным действием при различных заболеваниях, в том числе инфекционных. Также предложены мази на основе яда пчёл, змей и др. и апитерапия — использование пчелиных укусов. Ограничением этих средств является опасность развития тяжёлых аллергических реакций.

4. Мази, восстанавливающие хрящ, на основе хондроитинсульфата. Эти средства не оказывают быстрого обезболивающего действия и, возможно, эффективны при длительном регулярном использовании.

В свою очередь симптоматическое лечение включает две группы средств: болеутоляющие (анальгетики) и противовоспалительные. Первые делятся опять-таки надвое: наркотические и ненаркотические. Их и рассмотрим.

Боль двояка. С одной стороны, от неё страдают и хотят избавиться, с другой — благословляют, понимая, что она нужна. Встречаются люди, лишённые чувства боли (дефект мозга), но никто из них и до 30 лет не доживает, поскольку «боль — страж здоровья». Вернёмся к суставам. Жил некогда инженер М., который проповедовал бег на пятках как средство против венозного застоя в ногах. Вроде бы логично — ударом ладони по донышку бутылки умелец вышибает пробку. Так и кровь при ударе пяткой о землю подскакивает вверх, к сердцу. На самом деле — очередной «логический идиотизм». Сначала книги М. забили все магазины, потом бегающие на пятках — все скверы, наконец, последователи бегуна на пятках с разбитыми коленными суставами — все больницы. И никто не виноват. А мы кричим: «Долой цензуру!»

Главной особенностью наркотических анальгетиков, от которой они получили своё название, является развитие ряда психотропных эффектов, а также побочное действие на структуры мозга, контролирующие функции внутренних органов (вегетативную нервную систему).

Наркотические анальгетики — наиболее сильные обезболивающие средства независимо от природы болей. Их механизм действия связан с влиянием на так называемые опиоидные рецепторы, расположенные как в центральной нервной системе, так и во внутренних органах. Стимуляция этих рецепторов кроме обезболивания вызывает эйфорию, галлюцинации, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, возможно формирование наркотической зависимости.

Все средства этой группы могут быть выписаны только врачом на специально учитываемых рецептах, которые действуют несколько дней. Из-за выраженных побочных эффектов их при остеохондрозе желательно использовать только эпизодически, в крайних случаях, связанных с внезапным приступом болей. Примечательно, что акупунктура — иглоукалывание — способствует повышению в спинном мозге уровня внутренних опиатов — эндорфинов, чем также может быть обусловлен её обезболивающий эффект.

При болях, связанных с остеохондрозом, из современных наркотических анальгетиков применяется трамадол, однократно или коротким курсом. Он уступает по обезболивающему действию морфину, но значительно превосходит ненаркотические средства.

По сравнению с морфином трамадол обладает относительно слабым угнетающим действием на центральную нервную систему и не формирует в обычных дозах выраженной наркотической зависимости. Может вызывать снижение артериального давления, седативный (притупляющий) эффект. Но и у него есть много противопоказаний.

В ряде стран для длительного курса обезболивания используется сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, что уменьшает как риск формирования зависимости, так и побочные эффекты ненаркотических средств.

Обезболивающее средство центрального действия флупиртин (катадолон) с 1986 года используется в ФРГ и недавно разрешён в России. Препарат по обезболиванию близок к трамадолу, однако имеет принципиально иной механизм действия, в связи с чем не вызывает наркотической зависимости и выраженных вегетативных реакций. Так как он не относится к группе наркотиков, то его применяют не только при острых, но и при хронических болях, связанных с остеохондрозом. Флупиртин может вызывать незначительный седативный эффект. Его использование в сочетании с противовоспалительными средствами удлиняет и усиливает анальгетическое действие. Флупиртин открывает так называемые калиевые каналы нейронов спинного мозга, что уменьшает их возбудимость — чувствительность к болевым импульсам. Кроме того, снижается активность рецепторов возбуждающего нейромедиатора-аспартата, что приводит к снижению мышечного напряжения, вносящего свой вклад в болевой синдром.

При остеохондрозе позвоночника часто повышается мышечный тонус, вплоть до судорожных реакций; соответственно использование средств, расслабляющих мускулатуру, способствует обезболиванию. В лёгких эпизодических случаях может быть назначен курс массажа, при хронических болях применяют специальные препараты, уменьшающие тонус скелетных мышц. Целесообразность их использования определяет врач-невропатолог. Такие средства также можно сочетать с противовоспалительными медикаментами — ненаркотическими анальгетиками.

Ненаркотические анальгетики (или нестероидные противовоспалительные средства — НПВС) — самые массовые обезболивающие при остеохондрозе и других воспалительных заболеваниях, оказывающие, однако, в отличие от наркотических средств, полезное противовоспалительное действие. Они уменьшают отёк в очаге повреждения и тем самым снижают механическое раздражение нервных окончаний. Их механизм действия связан с блокированием выработки медиаторов воспалительной реакции — простагландинов, которые и сами вызывают болевую реакцию.

Различные НПВС значительно отличаются по силе лечебного действия и выраженности побочных эффектов.

История их менее древняя, чем у опия и морфина, но более интересная. В 1640 году наместник испанской короны в Перу дон Луис Геронимо Кабрера де Бабадил граф Цинхон привёз в Мадрид кору хинного дерева, с успехом использовавшуюся туземцами для лечения свирепствовавшей там лихорадки (как выяснилось потом — малярии). Естественно, заморской хинной коре искали заменитель. Выяснилось, что в трудах Гиппократа имеется упоминание о жаропонижающем действии коры ивы. За иву взялись химики и в 1830 году выделили из её коры действующее начало. Поскольку ива по-латыни — саликс, то назвали его салицин. Позднее уже из растения таволга (спирея) получили салициловую кислоту, которая была существенно более активна. Но растения не могли обеспечить всех страждущих лекарством.

Сходство строения салициловой кислоты с каменноугольным фенолом было столь очевидно, что учёные в 1877 году научились вырабатывать салициловую кислоту из угля. Немецкий химик Артур Эйхенгрюн в 1897 году получил её ацетильное, то есть уксусное, производное — ацетилсалициловую кислоту. Путём соединения слов «ацетил» и «спирей» он дал новому веществу название «аспирин». В конце XIX века фирма «Байер» произвела аспирин в достаточных количествах, и препарат пошёл в лечебную практику. Вот уже более ста лет он не сходит с прилавков всех аптек мира. Только в США, где его особенно любят, ежегодно производится 15 тонн, или 60 миллиардов разовых доз, аспирина. Современные НПВС в известном смысле — потомки аспирина.

К сожалению, при использовании ацетилсалициловой кислоты для лечения заболеваний суставов довольно быстро проявились побочные эффекты, связанные как с особенностями её строения — кислота, так и с механизмом действия.

Все НПВС вызывают противовоспалительный эффект, блокируя группу ферментов — циклооксигеназ, вырабатывающих из клеточных мембран высокоактивные «тканевые гормоны» — простагландины. В очаге воспаления циклооксигеназы активируются, синтезированные простагландины вызывают отёк и способствуют болевой реакции. Но в норме эти гормоны выполняют множество полезных функций, наиболее значимые из которых — стимуляция регенерации клеток желудочного эпителия и выработки защитной слизи, снижение секреции соляной кислоты в желудке. Поэтому угнетение выработки простагландинов при длительном приёме НПВС вызывает наиболее частый побочный эффект — поражение слизистой желудка — НПВС-гастропатию, у 1% пациентов приводящую к образованию язв (ульцерогенное действие) и опасности желудочных кровотечений. Многолетние усилия фармакологов были направлены на уменьшение этого вредного влияния. Сейчас в арсенале медицины есть обширный набор НПВС и их лекарственных форм, предназначенных как для эпизодического, так и для более длительного приёма.

Наиболее активными НПВС, используемыми при остеохондрозе, стали диклофенак и индометацин. Индометацин более токсичен для желудка и преимущественно может быть рекомендован при остеохондрозе местно в виде мазей. Самый безопасный и эффективный способ применения диклофенака и индометацина — использование свечей. В этом случае не создаётся сверхвысоких концентраций в желудке и риск его поражения становится значительно меньше. Однако эти наиболее активные НПВС противопоказаны пациентам с язвенной болезнью.

Такие НПВС, как ибупрофен, кеторолак, хотя и уступают диклофенаку по активности, но значительно реже вызывают осложнения, связанные с желудком. Они чрезвычайно популярны в лёгких случаях обострения болей при остеохондрозе. В более тяжёлых случаях применяются, как уже упоминалось, сочетания НПВС с наркотическими анальгетиками и (или) миорелаксантами.

Относительно недавно созданы препараты, избирательно блокирующие синтез простагландинов только в очаге воспаления — так называемые ингибиторы циклооксигеназы второго типа. При этом синтез простагландинов в желудке не нарушается и опасность язвенных осложнений резко уменьшается. К таким средствам относятся, например, мелоксикам, целекоксиб, нимесулид. Они предпочтительны для приёма при хронических болях. Их с осторожностью назначают пациентам с желудочной патологией. Однако повышать рекомендованные дозы не следует. К тому же это относительно дорогостоящие препараты. Поэтому по-прежнему для большинства российских пациентов основные средства при обострении остеохондроза в зависимости от выраженности — мази, свечи, инъекции диклофенака при необходимости с дополнением из центральных (действующих на болевой центр в мозгу) анальгетиков и миорелаксантов.

Если нет хронических болей, то эпизоды «прострелов», часто связанных не только с дегенеративными процессами, но и с воспалениями связочно-мышечного корсета, можно попытаться устранить средствами местного действия, в том числе обезболивающим массажем, не прибегая к НПВС. Однако в большинстве случаев использование противовоспалительных и анальгетических средств — суровая необходимость.

Хондропротекторы. Несмотря на то что при остеохондрозе нет лекарств, которые бы устраняли причину болезни, всё же существенные успехи лекарственной терапии имеются.

Логика первых учёных, занявшихся этой проблемой, была проста. Если суть болезни заключается в постепенном разрушении хряща, то, может быть, при добавлении в сустав каких-то составных частей хряща болезнь пусть не исчезнет, но хотя бы остановится.

Было предложено и имеется в аптеках огромное количество разнообразных биодобавок — вытяжек и порошков из хрящевой ткани, в том числе инъекционных форм, однако достоверных результатов их клинической эффективности до сих пор нет.

В настоящее время с успехом используется моносахарид глюкозоамин (дона, стопартроз), который и хорошо всасывается, и хорошо проникает всюду, из него и строятся полисахариды. Особенность этих препаратов — отсроченное на две, а то и на шесть недель наступление клинически выраженного положительного эффекта и наряду с этим столь же длительное его сохранение. Лечебное влияние на воспалительный процесс и болевой синдром доказано многочисленными клиническими исследованиями с использованием двойного слепого исследования — второй группе больных назначали пустышку «плацебо». Положительный эффект с регрессией деформации суставов показан также и при рентгенологических наблюдениях. Имеются препараты, представляющие собой комбинации хондроитина и глюкозоамина: артра и терафлекс. Комбинация эффективней монотерапии. Эти средства включены в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств МЗ РФ. Согласно заключению комиссии Европейской антиревматической лиги, наиболее эффективно при лечении остеохондроза применение хондроитина с глюкозоамином. Такие препараты можно рассматривать как вспомогательные, уменьшающие выраженность симптомов остеохондроза при длительном многомесячном приёме.

Только время устанавливает реальную ценность поступающих в продажу лекарств. Это относится и к тем медикаментам, которые выдержали испытание при самой тщательной инструментальной и лабораторной оценке их эффективности и безвредности многими учёными во многих странах.

№6, 2011