НЕЙРОХИРУРГИЯ. ФРАГМЕНТЫ ИСТОРИИ
М. Нилин
Анатомия знала, когда-то эпоху, подобную эпохе великих географических открытий.
В эту эпоху были открыты и наименованы главные отделы мозга. Далее следовала эпоха, пафосом которой было объяснение. Стало известно строение мозга. Но для чего служит та или другая его часть?
Впрочем, не частности интересовали ученых. Они хотели знать, как работает мозг. Мозг сравнивали с телефонной станцией. Сравнивают с компьютером. Сравнивают с армией, большим учреждением, государством. Органы чувств - разведка, наблюдение, служба осведомления. Мозг - это штаб. Память понимают, как архив. «Блок памяти» на кибернетических схемах мозга - это явно или неявно «архив» на функциональной схеме учреждения. Известные сложные системы построены по заранее имевшемуся плану, пусть план и остался только идеалом. Мозг же возник, а не построен.
В начале прошлого века венский анатом Франц-Иосиф Галль утверждал следующее. Продолговатый мозг 1 заведует дыханием и ритмом сердечных сокращений. В подкорке лежит центр «симпатий и желаний». В полушариях заключены «интеллектуальные качества души». Он дал и карту размещения в полушариях «интеллектуальных качеств». Рассуждение Галля просто. Человек умнее всех животных и имеет самые развитые полушария мозга. Естественно предположить, что качества, отличающие человека от животных, лежат в полушариях. Мышцы человека, занятого тяжелым трудом, становятся толще. Не упражняет ли бухгалтер участок мозга, занятый счетом? Не увеличивается ли этот участок от упражнения? И особо большой от рождения орган счета не делает ли человека особо способным к счету? Но, как нанести на карту мозговые органы? В каких местах мозга, какие способности помещены? Есть люди, отмеченные резким и безусловным талантом. Таковы Данте в поэзии, Рафаэль в живописи. Наверняка опытный анатом, осматривая их мозг, заметил бы некую непропорциональность, некую выдающуюся черту. Не считать ли эту чрезмерно развитую часть рафаэлева мозга средоточием его живописного дарования? Мозг Рафаэля давно превратился в прах, но цел череп. Особо развитым частям мозга соответствуют выпуклости черепа. Галль брался по шишкам черепа определить одаренность человека или, во всяком случае, тренированность человека в данном деле. Галлю пришлось уехать из Вены, где его взгляды не встретили сочувствия. Впрочем, тщеславие Галля, если он был тщеславен, не осталось неудовлетворенным. В Париже, где он поселился, он был ценим и известен. В 1825 году знаменитейший врач, глава парижской медицинской школы Жан-Батист Буйо сделал доклад, называвшийся «Клинические исследования, позволяющие показать, что потеря речи соответствует поражению передних долей мозга и подтверждающие мнение Галля о локализации артикулируемой речи»
Доказывали, что череп, который Галль считал черепом Рафаэля, никогда мозга Рафаэля не содержал, а был черепом некоего каноника. Анатомы возражали коллеге череп не повторяет форм мозга. Наконец, критики говорили «Галль помечает на своей карте любовь к порядку, бережливость, любовь к животным. Но странно, эти качества могут развиться у разных людей при разных обстоятельствах, между тем ответственная за их проявление часть мозга известна заранее»
Последующие поколения ученых чрезвычайно сурово обошлись с Галлем, отказав ему во всем, на, что он претендовал. Допущенная по отношению к нему несправедливость очевидна. Его исследования, несомненно, имели значение для хирургии мозга. Некоторые последователи Галля даже брались усовершенствовать человеческий характер удалением избыточной мозговой массы из тех мест полушарий, которые карта Галля определяла, как «драчливость», «самолюбие», «стяжательство»
В апреле 1861 года хирург, выдающийся французский антрополог и анатом Поль Брока демонстрировал в Парижском антропологическом обществе мозг больного, у которого при жизни замечалось нарушение речи. Он разучился произносить слова, губы и язык не складывались у него нужным образом. Мозг больного, в общем, был вполне обыкновенен, разрушению подвергся лишь небольшой участок в левом полушарии. В ноябре того же года Брока демонстрировал мозг другого больного с тою же локализацией поражения и с теми же прижизненными симптомами. «Отсюда направляются команды к артикуляционным мышцам, - полагал Брока. - Здесь центр речи». Это говорил хирург и не было серьезного хирурга, который не понял бы сказанного Брока. Прежде хирург мог задеть область Брока по неведению, теперь - лишь по невежеству.
Гиппократ в сочинении «О болезнях головы» говорит - «Если человека ударили по голове слева, судороги начнутся на правой стороне тела и наоборот. Опаснее всего удары в висок и по темени, здесь всего тоньше черепные кости. Если череп проломлен и поблизости нет врача, пострадавший обречен жестокой и скорой смерти. Через неделю - летом, а в холодное время года - через две педели наступит смерть в конвульсиях. Первым делом рана должна быть очищена, поврежденную кожу и размозженное мясо нужно удалить. Ушибленную кость надо выскоблить, иначе она почернеет, загноится и гниение охватит мозг. Треснувшая кость выпиливается. Операционный инструмент раскаляется от трения о кость, следует чаще охлаждать его водой»
Трепан известен и римскому ученому-энциклопедисту Корнелию Цельсу.
И в дальнейшем хирурги изредка решаются удалить из мозга обломок кости, пулю. Вырезаются поверхностные опухоли. Обыкновенно оперируемый умирал, но бывало, выздоравливал. В старых романах описываются операции, после которых прекращались судороги, возвращалась память. Сведения об операциях на мозге находим и в сочинениях врачей.
Три препятствия стояли перед хирургией мозга, как, впрочем и перед хирургией вообще. Их обозначил русский хирург И. К. Спижарный словами невежество, боль, зараза.
В 1831 году был открыт хлороформ. В 1846 году американский хирург Ж. Мортон применил при операции эфир, год спустя шотландский акушер Джеймс Симпсон оперировал под хлороформом. В 1840 году венский акушер Земельвайс изложил принципы антисептики. Земельвайс умер в доме для умалишенных в 1865 году непризнанным. В 1867 году Листер ввел антисептику и был понят.
Хирургия мозга становилась возможной.
Весящий полтора килограмма мозг получает пятую часть кислорода, потребляемого человеком. Кислород приносится в мозг кровью. Сосудистая сеть мозга чрезвычайно густа. Оперируя на мозге, хирург должен уметь останавливать кровотечение. Из мелких сосудов кровотечение вскоре останавливается, само собой. Надо лишь промокать операционное поле марлевыми тампонами, впитывающими кровь. Мелкие сосуды пробовали прижигать током. Сосуды калибром крупнее перевязывают, на время операции на них ставятся зажимы. Есть и крупные сосуды и редко случается, чтобы в операционном поле их не оказалось. Так, например, высвобождая из мозговой ткани опухоль, оттесняют оплетающие ее сосуды.
Всякое повреждение мозга вызывает в мозгу отек. Значительный отек убивает больного. Отек вообще (бывают исключения) пропорционален повреждению. Чтобы повреждение мозга при операции было минимальным, нужен точный предварительный диагноз. Хирург должен заранее знать, где найдет то, что ищет.
В 1870 году немецкие психиатры Фрич и Гитциг заставили мышцы собаки сокращаться, водя по ее мозгу электродом. С полной уверенностью ими утверждалось, что раздражение известного места на полушариях вызывает сокращение известных мышц. Удаление известного участка полушарий соответственно приводит к параличу. Раздражение иных точек на полушариях вызывает чувство покалывания или жжения в определенных местах тела.
Физиологи экспериментировали на собаках и обезьянах. Клиника позволяла судить о человеке. Человек, падая с лошади, ударился головой и с тех пор страдает эпилептическими припадками. Припадок всегда начинается с того, что он скашивает глаза, поворачивает и запрокидывает голову. По смерти в мозгу находят сгусток запекшейся крови - след кровоизлияния при ударе. Тысячи подобных случаев были сведены и обобщены. Невропатология конца XIX века гордилась «математической точностью диагноза»
Можно понимать работу хирурга, как исполнительскую. Хирург-солдат, невропатолог-военачальник, указывающий солдату, что от солдата требуется. Но это вовсе не так. Хирурги не только ставят диагноз, но, и лечат. И принципы диагностирования мозгового поражения никак нельзя считать не имеющими отношения к хирургии. В известной книге крупного советского невропатолога В. В. Крамера «Учение о локализациях» написано «Для хирурга, оперирующего на головном мозгу, должно быть далеко не безразлично, производит ли он операцию по указке невропатолога или же на основании собственного опыта, обоснованного теоретическими знаниями»
Что может случиться с мозгом?
Могут воспалиться мозговые оболочки или склеротизироваться мозговые сосуды. Это болезни, если угодно, не хирургические, хотя хирурга, случается, зовут и при них. Но вот болезни хирургические. В мозгу может засесть пуля, осколок кости. В мозгу может лопнуть кровеносный сосуд. Кровь с силой устремится в полость черепа, произойдет кровоизлияние, удар, апоплексия, инсульт. Сосуд в мозгу может закупориться тромбом - сгустком крови - или эмболом - пузырьком воздуха, попавшим, каким-либо образом в кровяное русло, например, при внутривенном вливании лекарства. Бассейн закупоренного сосуда лишается пищи и кислорода, в пределах системы этого сосуда ткань мозга гибнет. Приблизительно то же происходит при длительном спазме сосуда. Мозг может испытать сильное сотрясение при ударе. Полушария мозга имеют консистенцию студня, ствол несколько плотнее. Мозг поддерживается в полости черепа костными гребнями, опорными клетками глии. Изгибы позвоночника гасят идущие по костям сотрясения при ходьбе. Мозг защищен черепом и, подобно зародышу в пузыре, окружен жидкой средой. Наполненные кровью сосуды мозговой оболочки также служат амортизаторами. Легко понять, как нежно то, что оберегается столь тщательно. Мозг повреждается в месте удара и на противоположной удару стороне. В мозгу может образоваться абсцесс после ранения, например. В мозгу может появиться опухоль. Наконец, эпилепсия, падучая-тоже заболевание мозга, что знал уже Гиппократ.
Череп имеет известный объем, этот объем занят мозгом. Опухоль требует места. Мозг сдавливается. Внутричерепное давление повышается, у больного появляется головная боль, которая становится нестерпимой. (Хирурги думают, что аккуратные отверстия, находимые археологами в черепах, есть отверстия трепанационные.) Внутричерепное давление может повыситься из-за отека мозга после операции. О давлении в черепе судят по глазному дну, по, общему состоянию больного.
В конце прошлого века прогресс хирургии мозга определялся прогрессом диагностики. В 1887 году англичанин В. Горслей так оперировал больного, страдавшего судорогами в руке. Произведя трепанацию, обнажив участок коры, именуемый «моторным представительством руки», Горслей вычерпал мозговую ткань, казавшуюся ему пораженной. Далее, пользуясь током силою в 4 вольта, он нашел точки, раздражение которых еще вызывало судороги в руке и довел операцию до конца. В подобных случаях кортикальной (очаговой) эпилепсии, причиною которой могли быть операционный рубец, опухоль, скопление крови, образовавшееся после кровоизлияния, диагноз ставился безошибочно. Оперируя, подрезали пораженный участок коры и обсекали его по периметру. Впоследствии выдающийся советский хирург А. Л. Поленов предложил для этой операции специальный инструмент. Инструмент погружался в мозг, из него выдвигалось лезвие и этой косой хирург подрезал слой желаемой толщины.
В 1903 году в Петербурге был открыт Психоневрологический институт. Крупнейший русский невропатолог, психолог и психиатр Владимир Михайлович Бехтерев имел в виду создать оригинальное и хорошо оснащенное научно-исследовательское и лечебное учреждение и созданный им Психоневрологический институт был именно таким учреждением. При институте имелось отделение хирургической невропатологии, заведование которым В. М. Бехтерев поручил своему ученику А. М. Пуссену.
Мировую известность Бехтереву принесла книга о проводящих путях головного и спинного мозга. Немецкий анатом Копш заметил «По-настоящему знают анатомию мозга лишь двое - бог и Бехтерев». В нейрохирургической клинике анатом Бехтерев обсуждал с хирургом план операции. Бехтерев-невропатолог ставил диагноз. Великий врач Бехтерев навещал больного после операции. В России оперировали на мозге и прежде, но новейшая история отечественной нейрохирургии началась в операционной бехтеревского института. Ученик Бехтерева С. И. Спасокукоцкий предложил пункцию при абсцессах мозга. После трепанации черепа абсцесс нащупывался, прокалывался, его содержимое отсасывалось и внутрь впрыскивалась обеззараживающая смесь. Эта операция производилась и за границей, причем в опорожненную полость абсцесса вводили раствор золота. Ученик Спасокукоцкого А. Н. Бакулев усовершенствовал операцию учителя. Впоследствии Н. Н. Бурденко считал необходимым удалять абсцесс полностью вместе с капсулой и его мнение утвердилось. Однако чрезвычайно интересна сама идея Спасокукоцкого. При точной диагностике пункция безопаснее операции. Близка идее Спасокукоцкого идея диагностической операции биопсии. Как геолог получает из скважины колонку породы, так хирург при крайней необходимости берет пробу из глубины мозга. Стереотаксический аппарат, изобретенный английскими хирургами Виктором Горслеем и Джейкобом Кларком, сделал иглу и электрод важнейшими инструментами хирурга. Аппарат, представляющий собой держатель иглы и электрода, жестко укрепляется на черепе над трепанационным окном. Мозг во время операции просвечивается рентгеном. Чтобы сделать желудочки мозга отчетливо видимыми в рентгеновских лучах, в них вводят контрастное вещество или вдувают в них воздух. Они служат ориентиром, позволяющим следить за положением в мозгу иглы, направляемой в мозг стереотаксическим аппаратом. Через иглу в нужное место впрыскивается спирт или посылается электрический разряд. Потенциометр, соединенный с иглой, помогает найти концом иглы то место в мозгу, которое хирург хочет разрушить.
В первую мировую войну русские хирурги сделали множество операций при ранениях черепа. Н. Н. Бурденко прооперировал больше двух тысяч раненных в голову.
В 1921 году А. Л. Поленов, руководивший институтом имени Р. Р. Вредена в Петрограде, открыл при институте нейрохирургическое отделение и клинику. До конца своей жизни (1947 г.) Поленов возглавлял Ленинградский нейрохирургический институт.
В то время особой известностью пользовались нейрохирурги Кушинг и Бейли в Америке, де Мартель во Франции, Дэнди в Англии, Оливеркрон в Швеции, Гулеке, Эльсберг в Германии. Это были хирурги-виртуозы и крупные ученые. Крупнейшего нейрохирурга выдвинула и отечественная наука.
В 1929 году в Москве при Рентгенологическом институте была открыта нейрохирургическая клиника. Инициатива ее создания принадлежала Н. Н. Бурденко. В 1934 году на базе этой клиники открылся Центральный нейрохирургический институт, ныне Институт нейрохирургии АМН СССР. Руководил институтом Н. Н. Бурденко. Н. Н. Бурденко делал показательную операцию в клинике де Мартеля. Работы Бурденко издавались за границей. Бурденко был образованным и разносторонним хирургом. Нейрохирург, по его мнению, должен отлично знать анатомию, должен быть исследователем. «Успех научно-исследовательской работы - говорил Бурденко на первой сессии нейрохирургического совета, - определяется культурностью работников и научным устремлением их». Его сотрудников и учеников отличает значительная биологическая и собственно медицинская эрудиция.
Разумеется, Бурденко весьма ценил хирургическое мастерство своих учеников. Известный советский ученый В. В. Кованое вспоминает, как Бурденко, «заметив у молодого хирурга А. И. Арутюнова блестящие задатки нейрохирурга, особенно часто ставил его на операции». Ныне Герой Социалистического Труда А. И. Арутюнов - директор созданного Бурденко Института нейрохирургии.
В 1945 году А. Л. Поленов опубликовал «Атлас операций на головном и спинном мозге». Он сформулировал четыре непременных принципа всякой операции на мозге:
« - Трепанационное окно должно быть достаточно большим;
- мозг следует по возможности обезводить;
- кровотечение должно быть остановлено возможно быстрее;
- работа хирурга должна быть «спокойной, неторопливой, исключительно нежной»
«Двадцать пять лет назад при операциях на стволе мозга из десяти больных выживало двое. Сегодняшняя статистика гораздо утешительнее, хотя операции стали сложнее. А. И. Арутюнов признался не так давно «Двадцать пять лет назад я не поверил бы, что осуществимы операции, которые я делаю сегодня»
Чем объяснить быстрый прогресс нейрохирургии? Хирург получил сильные лекарственные средства, которых не имел раньше. Еще точнее стала диагностика. Электроэнцефалограмма часто дает полезные для хирурга сведения. Пневмоэнцефалограмма - введение воздуха в желудочки мозга - позволяет установить, не смещены ли желудочки. Если смещение обнаружено, нетрудно заключить, с, какой стороны действует смещающая желудочки сила. Ангиография - в кровь добавляется непроницаемое для рентгеновских лучей вещество и сосудистая сеть становится видимой на рентгеновском снимке - указывает участки мозга, где кровообращение нарушено. Эхография - локация мозга ультразвуком - может иногда заменить рентгеновское просвечивание. Анализ крови и цереброспинальной жидкости доведен до величайшей тонкости.
Что еще? По-видимому, хирурги стали лучше оперировать, аккуратнее и быстрее. Это невозможно отрицать, если речь идет о хирургах в массе. Да, и лидеры современной нейрохирургии, как мастера, во всяком случае, не уступают своим великим предшественникам. Улучшилась диагностика, улучшилось оснащение операций, но работа хирурга в главном осталась прежней. Он редко восстанавливает, чаще вырезает. Конечно, современный хирург сшивает сосуды, заменяет сосуд нейлоновой трубкой, рассекает спайки, открывая ход цереброспинальной жидкости - знаменитая операция Арутюнова на Сильвиевом водопроводе, но чаще хирург не чинит «машины», он лишь останавливает ее дальнейшее разрушение. При эпилепсии хирург уничтожает вызывающий ее очаг. При паркинсонизме - непроизвольных движениях - разрушает током или спиртом некоторые подкорковые ядра.
Это действия людей, желающих сделать максимально полезного имеющимися средствами. Средства же предоставляются им эпохой. Хирурги знают о мозге то, что известно их времени.
Читайте в любое время
