На этих рисунках схематически показаны основные этапы хирургической операции по восстановлению проходимости в области бифуркации (развилки) сонной артерии: часть внутренней оболочки артерии с суживающими ее просвет массами, хирург пинцетом извлекает

Принцип операции. восстанавливающей кровоснабжение сердечной мышцы при поражении венечных артерий. а. Расположение участков стеноза и закупорки артерий сердца. 1 - правая венечная артерия; 2 - левая венечная артерия, и ее основные ветви; 3 - задняя (огиба

     Участник XXIV Международного конгресса хирургов профессор Ф. Баллюзек рассказывает об актуальных проблемах современной хирургии. Он отмечает, что хирургия в настоящее время значительно расширила сферу своего влияния. Это и новый контингент больных, нуждающихся в реконструктивных, восстанавливающих операциях, это, и привлечение специалистов другого профиля терапевтов, физиологов, биохимиков, бактериологов и других.

     Профессор Ф. БАЛЛЮЗЕК.

     Опустели залы конгресс-холлов. Несколько тысяч делегатов, и гостей международных конгрессов хирургов и специалистов по сердечно-сосудистым заболеваниям покинули гостеприимную Москву, и разъехались по своим странам, городам, клиникам и госпиталям. Позади обширная программа научных докладов, дискуссий, кулуарных бесед, и встреч в стенах ведущих хирургических институтов и клиник нашей страны.

     Масса впечатлений, новых идей, и столкновений различных точек зрения по рассмотренным конгрессами проблемам, которые очень хочется обсудить с товарищами по работе, применить в практической деятельности. И в то же время острая потребность еще, и еще раз постараться осмыслить нечто общее, большое, и главное, характеризующее любимую специальность, как одну из наиболее перспективных и вместе с тем чрезвычайно противоречивых современных медицинских профессий.

     Хирургия - врачевание рукодействием - древнейшее искусство исцеления с помощью активного вмешательства в течение болезни или реакции на повреждение. Великие хирурги древности Гиппократ, Цельсий, Абу Али-Ибн Сина, Парацельс, Паре. И в то же время ошеломляющее описание «рядовой» деятельности многочисленных представителен хирургического сословия камнесеков, «отворителей крови», «грыжесеков», и т. п., - демонстрирующих свое мастерство в ту пору обычно на рыночных площадях, на глазах «почтеннейшей публики» под ужасающие вопли своих пациентов.

     Ну кто сейчас поверит, что еще сто лет тому назад хирургия лишь очень условно относилась к категории врачебных специальностей и весьма недвусмысленно определялась, как «медицина второго сорта»? В среде так называемых ученых-лекарей профессия хирурга относилась к компетенции ремесленников, тем более, что значительная часть доступных в то время процедур (вправление вывихов, кровопускание, наложение лубков) входила в круг обязанностей цирюльников.

     Прошло еще немало времени, прежде чем хирургия завоевала, и прочно укрепила свои позиции в среде других врачебных дисциплин. Она стала «равной среди равных», пожалуй, лишь в начале нашего столетия. До недавнего времени наблюдался некоторый холодок в отношениях между хирургами и представителями так называемой внутренней медицины.

     Но сейчас есть основания говорить, что наступает еще один качественный сдвиг в положении хирургии в ряду прочих клинических специальностей. Он характеризуется своеобразной экспансией хирургии, расширяющей сферу своего влияния, как за счет привлечения все новых, и новых групп больных с «нехирургическими», казалось бы, заболеваниями, так и с помощью подчинения себе специалистов другого профиля терапевтов, физиологов, биохимиков, бактериологов, и так далее.

     Надо сказать, что последнее обстоятельство отнюдь не свидетельствует об агрессивности хирургии. Подчинение, а точнее, обслуживание ее представителями других медицинских профессий строится на сугубо мирных основах.

     Возникновение соответствующих отделений и лабораторий в составе хирургических институтов, и клиник отнюдь не означает ущемления полномочий аналогичных профильных учреждений самостоятельного значения.

     Здесь наверняка определяющим является фактор взаимной заинтересованности. Не случайно в нашей стране -, а за рубежом особенно часто - «на хирургию» уже работают многие наиболее активные, наиболее известные представители нехирургических специальностей.

     Прямым подтверждением сказанному служит и программа состоявшихся конгрессов. Не будет ошибкой считать, что более половины представленных сообщений фактически посвящено «нехирургическим» вопросам, то есть не вытекает непосредственно из задачи совершенствования техники хирургического вмешательства или его организационно-медицинского обеспечения. Отсюда понятно, что равноправными участниками конгресса оказались эпидемиологи, бактериологи, инфекционисты - когда речь шла о проблеме инфекции в хирургии, или реаниматологи, физиологи, инженеры-кибернетики, биохимики, и биофизики - когда обсуждались вопросы использования методов интенсивной терапии и автоматического врачебного контроля после хирургических операций.

     А что собой представляют современные хирургические учреждения? В наиболее развитом варианте они превращаются уже не только в крупные институты, а даже в целые города (как, например, случилось в американском городе Рочестере, возникшем, по существу, вокруг разросшейся хирургической клиники Мейо).

     Нам, советским участникам конгрессов, было чрезвычайно приятно видеть выражение восхищения, и зависти на лицах наших зарубежных коллег, посетивших новое здание Института хирургии имени А. В. Вишневского. Его многоэтажная громада из стекла и металла тоже ныне весьма мало напоминает хирургическую лечебницу прежних лет, а скорее похожа на многопрофильный центр по изучению космоса своей насыщенностью сложной техникой, обилием клинических, и теоретических лабораторий и самой атмосферой напряженной жизни огромного коллектива.

     Но тенденция дальнейшего развития организационных форм хирургии проявляется не только в усложнении структуры отдельных институтов, и клиник. Сейчас совершенно очевидны решительные преимущества создания мощных хирургических объединений, работающих на основе кооперации под руководством единых лечебных и научных координационных центров.

     Настоятельная необходимость такого объединения выявилась особенно остро в последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику операций по пересадке органов. Для обеспечения тщательности подбора совместимых в иммунологическом отношении партнеров реципиента (больного, получающего орган), и донора (прежнего «хозяина» органа) - пришлось создать специальную службу, обслуживающую сеть лечебных учреждений в масштабе страны или даже континента. В задачу этой службы входит централизованный учет всех лиц, нуждающихся в пересадке, данных их принадлежности к определенным типам тканевой иммунологической характеристики, выявление всех потенциальных доноров, подбор совместимого реципиента информация соответствующих лечебных учреждений о возможности получения органа и, наконец, обеспечение доставки нужного органа в жизнеспособном состоянии.

     Вполне естественно, что интерес к таким новым формам взаимодействия хирургических учреждений весьма велик. Поэтому не случайно об этом речь шла и на заседаниях конгрессов, хотя вопросы трансплантации органов, и не входили в их программу.

     Конечно, и величественные, многоэтажные здания современных хирургических клиник, и использование электронно-вычислительных устройств для мгновенного подбора наиболее близких пар донора и реципиента - все это скорее внешние атрибуты действительного прогресса хирургии. Гораздо важнее оценить реальные успехи используемых ею методов лечения наиболее тяжких, наиболее часто встречающихся недугов.

     Как уже упоминалось выше, сфера компетенции хирургии в этом отношении за последние годы расширяется ошеломляюще быстро. И здесь примечательна важная качественная особенность - рост возможностей реконструктивных, то есть восстанавливающих. операций. Если раньше основным хирургическим принципом было удаление (больного, поврежденного, аномального, нефункционирующего органа или части тела), то теперь это все чаще, и чаще оказывается вынужденным исключением. Существуют целые отрасли хирургии, например, сердечная, сосудистая и другие, почти полностью носящие реконструктивный характер.

     А теперь попробуем представить себе, какие возможности открывает практическое использование принципа реконструкции при лечении таких распространенных заболеваний, как мозговые инсульты, и инфаркт миокарда. Хорошо известно, сколь много несчастий причиняют научившемуся долго жить человечеству эти грозные «болезни века»

     То, что в значительной части случаев так называемые мозговые удары являются следствием нарушения тока крови по сосудам, идущим к мозгу в области шеи, то есть вне черепа, было в принципе известно и ранее. Но лишь после специального тщательного обследования многих сотен больных с ранними признаками недостаточности кровоснабжения мозга, с предвестниками близкого удара, стала очевидна актуальность своевременной хирургической помощи им. Сравнительно небольшая, и изящная операция, во время которой удаляется сужающий просвет сосуда - кусочек измененной внутренней оболочки, - и человек надолго избавляется от угрозы глубокой инвалидности. Сотни, и тысячи подобных операций, проделанных многими хирургами мира, - десятки тысяч спасенных жизней - это, конечно, впечатляет!

     Как показал конгресс, хирургия «вмешалась» в проблему предупреждения, а в ряде случаев и лечения так называемой ишемической болезни сердца с ее наиболее частыми последствиями в виде стенокардии, и инфаркта миокарда.

     Разработаны методы распознавания характера и степени поражения коронарных артерий сердца, стала очевидна перспективность восстановительных операций, позволяющих вернуть работающему сердцу способность потреблять достаточное количество крови.

     И опять короткий напряженный поиск. И вновь скальпели многих хирургов мира нацелены на новый объект восстановительных операций. Правда, здесь все несколько сложнее доступ к сердцу, необходимость его временной остановки, деликатный характер вшивания новых сосудов (обычно кусочков вены ноги того же больного) в аорту, и в стенку одной или нескольких ветвей тонких коронарных артерий. Но результаты, как правило, самые разительные больной чувствует себя исцеленным почти сразу же после того, как очнется после операции.

     Вот только два примера реального могущества современной хирургии. Но, что за этим стоит! А что стоит за фактом трехлетней благополучной жизни первых пациентов с пересаженными в связи с неизлечимым недугом сердцами!

     Конечно, говоря обо всем этом, не следует ничего преувеличивать. Ни у кого не должно быть сомнений, что сказанное отнюдь не означает необходимость немедленного направления всех страдающих головокружениями, расстройством памяти или болями в области сердца в хирургические клиники. Тут требуется осторожный и тщательный отбор, использование особых методов дооперационной диагностики. И пусть на конгрессе речь шла уже о тысячах подобных операций - все это лишь еще первые шаги. Это скорее черты будущего в хирургии, будущего хотя, и близкого, но еще не завоеванного в полной мере.

     Но вернемся к характеристике современного этапа эволюции теоретической базы хирургии, которая, как уже было сказано, давно перестала замыкаться в кругу узкопрофессиональных интересов. В стремлении постичь сущность общих заболеваний, проявления которых в виде сужений кровеносных сосудов, возникновения опухолевых поражений и т. п. лечат хирурги доступными им методами, они вынуждены опираться на все здание теории медицины, и биологии. И здесь нельзя оставаться пассивным потребителем накопленных знаний. Благодаря своему исключительному положению среди других медицинских специальностей - возможности объективно наблюдать, и оценивать структурные, и функциональные изменения в организме на разных стадиях болезни и, если угодно, в ряде случаев допускать элементы эксперимента - хирургия стала лидировать в изучении узловых проблем физиологии и патологии человека.

     Приведу такой пример. В течение многих десятилетий иммунология - наука о взаимодействии организма с агрессией, нарушающей его биологическую индивидуальность, - оставалась весьма далекой от клиники, особенно в части так называемого неинфекционного иммунитета.

     Но вот трансплантация органов, и тканей перекочевала в стены хирургических клиник. Объектом наблюдений врачей стали не только животные, но, что гораздо важнее, неузнаваемо изменился масштаб исследовательской деятельности. Прошло всего несколько лет, но разве можно сравнить нынешний уровень наших знаний о механизмах иммунных реакций и управления ими с тем, как мы начинали осваивать клиническую трансплантологию!..

     Более того, глубокое проникновение в теорию трансплантационного иммунитета почти неожиданно вывело нас на прямую дорогу, ведущую почти к разгадке проблемы рака, и уж, во всяком случае, к существенному расширению наших возможностей в борьбе с этим извечным врагом человечества.

     Итак, утверждение, что именно хирургия прокладывает сейчас дорогу в области освоения основных биологических закономерностей медицинской патологии, по-видимому, не будет преувеличением.

     Совершенно естественно, что для решения новых лечебных и исследовательских задач хирургия должна располагать, и достаточно мощной материально-технической базой. Это уже широко известный факт. Когда говорят о содружестве медицины и техники, почти безапелляционно подразумевают особенности современного технического оснащения крупных хирургических центров.

     Казалось бы, к этому уже привыкли. Наших пациентов уже перестали удивлять многочисленные, и весьма хитроумные диагностические приборы, специальные рентгеновские установки с телевизионными камерами, программными устройствами и автоматами для киносъемки. В чем здесь прогресс, и почему этот вопрос оказался на повестке дня конгресса?

     Дело не только в количестве и степени сложности нашей диагностической - аппаратуры. Важнее подметить, и тут качественно новый подход к использованию технического арсенала - наших электронных помощников. Пожалуй, точнее всего это характеризует переход к использованию комплексов технических устройств, объединенных в системы. Такие системы не только решают задачи регистрации отдельных физиологических показателей, но и оказываются в состоянии проанализировать полученную медицинскую информацию, и дать ее обобщенную оценку.

     Одним из наиболее разработанных разделов медицинской, а точнее, хирургической кибернетики, является автоматическая обработка диагностической информации с целью постановки наиболее обоснованного, то есть объективного, диагноза заболевания. Нам было приятно, что на конгрессе заслужили самую высокую оценку работы, проведенные в этом направлении в нашей стране коллективами врачей и инженеров под руководством А. А. Вишневского, Н. М. Амосова.

     Другим направлением использования электронно-вычислительной техники в хирургии оказалось создание системы единого учета всей информации о лечебном процессе в клинике. Такой постоянно пополняющийся архив в любую минуту может предоставить любому специалисту клиники всю необходимую информацию о любом находящемся или находившемся, когда-либо в клинике пациенте вместе с выводами о правильности лечения. Естественно, что это существенно облегчает положение врача, тем более, что ему приходится иметь дело уже не с хитроумно закодированными в цифрах или перфорациях сведениями, а с простыми, и понятными графиками, и таблицами, отображаемыми на экранах телевизоров или на бумажных бланках.

     Третье актуальное направление предусматривает создание автоматических следящих систем, позволяющих непрерывно контролировать состояние наиболее тревожных пациентов, и объективно отражать его в виде конкретной оценки. Такие системы способны своевременно сигнализировать о начальных неблагоприятных сдвигах в организме больного, заставляя врача вмешиваться в процесс лечения, проверяя правильность его действий.

     В наиболее развитом виде такие системы смогут взять на себя функции не только контроля, но и активного лечения. Один из первых, пока еще довольно примитивных вариантов подобного лечебного автомата представили на конгрессе японские хирурги. Но надо заметить, что тут пока еще нет оснований для поспешности во внедрении любой степени сложности технических систем в процесс лечения больных. Пока речь может идти лишь о проверке самого принципа, и об очень осторожном использовании отдельных элементов будущих самоуправляющихся аппаратов.

     Отрадно отметить, что и в данной области хирурги не выступают дилетантами. Наравне с инженерами они участвуют не только в эксплуатации, но, и в разработке новых систем и аппаратов диагностических алгоритмов. Больше того, хирурги обсуждают на своем конгрессе вопросы математического моделирования, свободно оперируя сложными математическими формулами, и понятиями.

     Так, что же такое современная хирургия и кто же такой современный хирург? Уже из того, что сказано выше, может сложиться впечатление о, какой-то необъятности знаний, и безграничности требований к представителю этой профессии, а хирургия, пожалуй, выглядит, как триумфально прогрессирующая область медицины, способная в ближайшее время поглотить все смежные клинические специальности.

     Безусловно, все далеко не так. Неумолимая диалектика противоречий оставляет вполне достаточно места для размышлений по поводу трудностей на пути развития хирургии. Эти трудности, как обычно, имеют внутренний и внешний характер.

     Первое, что надо иметь в виду, - необычайно быстро растущую стоимость хирургической помощи. Конечно, у нас не принято, говоря о ценности здоровья, приводить, какие-либо экономические его эквиваленты. Но нам, материалистам, должна быть особенно хорошо понятна истина нереальности - безграничной щедрости в этом отношении. Мы не можем ставить вопрос о предоставлении хирургии исключительных прав на львиную долю национального дохода в ущерб развитию других программ роста социального благополучия.

     Другое дело - контроль за справедливостью распределения этой доли. Здесь преимущества нашей социалистической системы организации здравоохранения очевидны, что многократно подчеркивалось объективно настроенными зарубежными делегатами конгрессов. Многие из них честно признавали, что, несмотря на высокий уровень гонораров, частнопрактикующий хирург в капиталистических странах, как правило, не может обеспечить себе возможность использовать все необходимые методы лечения, и вынужден ограничивать его объем в ущерб здоровью и безопасности пациентов.

     В самом деле, трудно себе представить, что хирургическая помощь может быть доступной, и массовой, если стоимость только одной операции, не считая других расходов за медицинские услуги, в Соединенных Штатах составляет в среднем около тысячи долларов. Операция на коронарных артериях обходится пациенту в 10 - 15 тысяч долларов, а такое вмешательство, как пересадка сердца, - 50 тысяч долларов!

     Конечно, всем нам глубоко чужды подобные меркантильные принципы оценки лечебной помощи. Мы, естественно, не подсчитывали, сколько стоит та или иная сложная хирургическая операция. Но ведь она, что-то стоит, и стоит немало! Поэтому, говоря о росте степени оснащенности наших хирургических клиник, не следует идеализировать реальность.

     Столь же объективны в хирургии другие трудности, связанные с переживаемой ею «болезнью роста» нехватка обслуживающего персонала, необходимость постоянной реконструкции помещений, и т. п. Но все это, пожалуй, не причиняет такого большого беспокойства, как то, что начинающие врачи во всем мире неохотно идут в хирургию. В чем тут дело?

     Из сказанного выше становятся понятными предельно высокие требования к хирургу, как к специалисту с особенно широким кругозором, разносторонней эрудицией и тщательной профессиональной подготовкой. Безвозвратно прошли времена, когда хирургия почти целиком относилась к области рукоделия. Даже самые блестящие врожденные или приобретенные упорной тренировкой так называемые мануальные способности теперь не определяют степени хирургического таланта. Хирургия решительно, и бесповоротно превратилась в разновидность высокоинтеллектуальной деятельности, требующей постоянного теоретического совершенствования и громадного умственного напряжения.

     Не приходится говорить, и о сложности хирургии с точки зрения затрат физического труда. Если учесть, что только одна современная хирургическая операция подчас продолжается 4 - 5 и более часов непрерывно, станет понятной совершенная исключительность затрат физической, и нервной энергии у ее участников.

     Легко поверить, что столь жесткие условия отбора весьма существенно влияют на обеспечение хирургии необходимыми кадрами специалистов. Она становится трудной, слишком трудной профессией! За рубежом, где приток квалифицированных сил стимулируется внушительными размерами вознаграждения, желающих стать хирургами среди молодого поколения врачей становится явно недостаточно.

     К сожалению, аналогичные тревожные симптомы начинаем ощущать и мы. Проведенные в ряде медицинских институтов нашей страны опросы выпускников показали, что число энтузиастов хирургической специальности среди них в последние годы катастрофически снижается, составляя в некоторых вузах только 2 - 3 процента, причем отнюдь не за счет наиболее успевающих студентов.

     Несомненно, это тревожное положение удастся исправить, и без применения административных мер. Оно обязывает нас существенно улучшить воспитательную работу, пересмотреть арсенал методов педагогического воздействия. Но очевидна также необходимость повседневной популяризации труда хирургов, более доходчивое разъяснение стоящих перед хирургией проблем, захватывающих перспектив ее будущего развития.