ИДЕТ РЕАНИМАЦИЯ
А. АКСЕЛЬРОД, КАНД. МЕД. НАУК
«Последние десятилетия ознаменовались появлением ряда новых научных дисциплин, прокладывающих путь к изучению многих казавшихся ранее непостижимыми явлений природы. К таким молодым наукам следует отнести, и реаниматологию - науку об оживлении организма, о лечении, и профилактике внезапной «необоснованной» смерти. Речь идет о тех случаях, когда погибает организм, жизненно важные системы которого еще могли бы выполнять свои функции, если бы им своевременно была оказана необходимая помощь», - так пишет в своей монографии «Актуальные проблемы реаниматологии» один из основоположников новой науки, член-корреспондент Академии медицинских наук СССР профессор В. А. Неговский.
«С древних времен, и до наших дней врач у постели умирающего больного мучительно ищет пути преодолеть развивающийся процесс умирания, выявить наиболее уязвимые звенья в наступающем распаде целостности еще жизнеспособного организма, и повлиять на них.
Современный уровень медицинской, и биологической науки уже позволяет нам всесторонне исследовать механизм угасания жизненных функций организма, и превратить эмпирическую борьбу за жизнь погибающего человека в систему целенаправленных, и научно обоснованных мероприятий»
По приказу министра здравоохранения СССР академика Б. В. Петровского к 1974 году реанимационные отделения возникнут во всех больницах Советского Союза, где количество коек превышает 500.
Автор этой статьи - врач-реаниматор. Он уже много лет работает ассистентом кафедры анестезиологии, и реаниматологии Центрального института усовершенствования врачей.
В издательстве «Знание» готовится к печати его книга «Оживление без сенсаций», в которой подробно рассказывается о многотрудной работе реаниматоров.
Современный читатель, к сожалению, имеет нередко искаженное, вернее, неточное представление о работе реаниматора раз термин «реанимация» переводится, как «оживление», то, значит, реаниматор занимается только лечением клинической смерти. Действительно, такие больные составляют самую тяжелую группу пострадавших, однако в палаты отделений реанимации попадает множество других больных, не менее сложных (перенесших, например, тяжелый инфаркт миокарда, черепно-мозговую травму, кровоизлияния в мозг).
Все эти больные поступают в отделение реанимации. Сердце этого отделения - реанимационный зал.
Непосредственно сюда, минуя «приемный покой», сотрудники «Скорой помощи» доставляют тяжелых больных. Тут сосредоточена самая совершенная аппаратура, здесь круглые сутки дежурят лучшие сестры отделения.
Посередине на специальном передвижном столе-каталке находится больной С., перенесший ночью клиническую смерть. Откроем историю его болезни. На первой странице запись врача-реаниматора, и время - 6.25. Доставлен «Скорой помощью» из дому. И дальше из записи становится ясно, что больной дома с ночи до утра неоднократно переживал приступы острых болей в сердце, которые сопровождались резкой бледностью, и холодным потом. Врачи противоинфарктной бригады застали больного в состоянии клинической смерти по словам родственников, за 1 - 2 минуты до их приезда он потерял сознание (1-й признак остановки кровообращения), исчезло дыхание (2-й признак), максимально расширились зрачки (3-й признак). Врач немедленно проверил пульс на сонной артерии (на шее между дыхательным горлом и кивательной мышцей) - пульса не было (4-й признак остановки кровообращения).
Итак, упущены две (а может быть, и больше?!) драгоценные минуты у больного с остановкой кровообращения. Родственники лишь в отчаянии смотрели на умирающего, и ничем не помогли ему, хотя (и это самое обидное!) могли помочь, знай они приемы оживления, доступные населению. Современная реаниматология считает, что многих больных после внезапной остановки сердца можно было бы спасти, если бы рядом оказался тот, кто владеет элементарными навыками реанимации. Как жаль, что человек, заканчивая школу, знает множество вещей, умеет найти на карте Кушку, может подтянуться на турнике, и выстрелить из винтовки, но не знает, как оживить человека.
А что же должен он знать?
КАК БОРОТЬСЯ СО СМЕРТЬЮ НА ДОМУ
Остановилось сердце - насос, который перекачивает кровь. Кислород не поступает в ткани. Клетки живут только за счет гликолиза, накапливается молочная кислота (лактат). Включились неумолимые часы «клинической смерти»
Что делать? Многие думают, что в первую очередь надо заниматься восстановлением собственных сокращений сердца. Это неверно главной задачей является немедленное восстановление кровотока в сосудах мозга, сердца, и легких с помощью искусственного кровообращения. При этом в легкие должен подаваться кислород и удаляться углекислота путем искусственного дыхания.
Поскольку подавляющее большинство внезапных смертей происходит на глазах людей, к медицине никакого отношения не имеющих, то надо было придумать такие способы эффективного искусственного кровообращения, и дыхания, которые, во-первых, не требовали бы абсолютно никакой аппаратуры, а во-вторых, были бы настолько простыми, чтобы ими мог овладеть любой взрослый человек.
Подобные методы были найдены.
Искусственное кровообращение может быть выполнено с помощью непрямого массажа сердца. Как известно, сердце расположено между двумя костными - образованиями грудиной и позвоночником. Если человека в состоянии клинической смерти положить позвоночником на жесткое основание (стол, край кровати, пол, и т. п.), а на нижнюю треть грудины нажимать двумя руками с такой силой, чтобы грудина прогибалась на 5 - 6 сантиметров, сердце сдавливается между костными поверхностями - происходит искусственное сжатие, то есть систола, сердца, во время которой кровь из его полостей выталкивается в крупные артерии. Стоит отпустить грудину, как эластический «мячик сердца» возвращается к первоначальному объему, то есть происходит диастола, во время которой кровь из крупных вен вливается в полость сердца. Надавливать на грудину нужно достаточно резко с частотой 60 - 70 раз в минуту.
Конечно, одного кровообращения недостаточно - нужно наладить обмен газов в легких, для чего применяется искусственное дыхание. Популярные в прошлом методы ручного искусственного дыхания (способ Сильвестра и т. п.) в настоящее время не применяются, как малоэффективные. Реаниматоры вернулись к самому древнему виду экстренной помощи - дыханию «изо рта в нос», и «изо рта в рот»
Этот метод состоит из нескольких приемов.
Прежде всего надо откинуть голову больного. Хорошо бы перед этим положить под плечи, какой-нибудь валик, высотой в 15 - 20 сантиметров. Дело в том, что у всякого человека в состоянии клинической смерти (как и вообще почти у всех потерявших сознание) расслабление мышц головы, и шеи приводит к тому, что язык западает и закрывает вход в дыхательное горло. Хорошо известно, что значительная часть больных, впавших в бессознательное состояние, погибает не от основного страдания, а от удушения собственным языком. При отгибании головы назад язык отодвигается, и освобождает дыхательные пути.
После выполнения первого приема спасающий делает глубокий вдох, а затем накрывает своим ртом нос больного, и вдувает ему воздух в легкие (при этом рот больного закрыт). Когда, выдохнув воздух, вы отодвигаете свое лицо от лица погибшего, то легкие его за счет собственной эластичности делают выдох. Так вдувают воздух 15 - 16 раз в минуту. Многие реаниматоры пользуются формулой 15:60, то есть 15 вдохов на 60 надавливаний на грудину. Это означает, что после каждых четырех систол делают перерыв в непрямом массаже, один раз вдувают воздух, а затем снова массируют сердце. При таком методе оба вида помощи вполне успевает оказывать один человек, хотя это, конечно, нелегко.
Совершенно естественно возникает вопрос, как же это мы своим «отработанным» воздухом наполняем легкие больного? Будет ли польза? Ученые подсчитали, что воздух, выдыхаемый спасателем, дает больному количество кислорода, примерно равное тому, что получает в обычных условиях человек, живущий на высоте 2 тысяч метров над уровнем моря, то есть вполне достаточное для практически нормального существования.
Однако весь комплекс оживления, описанный выше, может ничего не дать, если мы не будем контролировать его эффективность.
Эффективность искусственного дыхания проверить весьма просто во время вашего вдувания грудь больного должна соответственно увеличиваться в объеме. Если этого не происходит, значит, дыхательные пути все еще закрыты языком или, каким-либо инородным телом, а может быть, объем вдуваемого вами воздуха недостаточен.
Гораздо сложнее отметить признаки действенности всего комплекса в целом. Меры по оживлению можно считать эффективными, если сузились зрачки, порозовела кожа, и в первую очередь кожа верхней губы, при массажных толчках ясно ощущается пульс на сонной артерии или на бедренной артерии (в области паховой складки).
Конечно, особенно важным будет появление самостоятельного дыхания или сознания.
Многие больные погибают лишь потому, что меры, хотя, и предпринятые, и первые минуты после остановки кровообращения, были недостаточно энергичными, и грамотными.
Что может быть причиной неэффективности непрямого массажа?
Во-первых, больной лежит на мягкой кровати.
Во-вторых, слишком низкая амплитуда движений грудины, возможно, из-за малого веса, спасающего или окостенения реберных хрящей больного.
В-третьих, «пустое сердце» из-за плохого притока крови к нему по венам. Поэтому чаще всего полезно при массаже поднять ноги больного на 0,75 - 1,0 метра над уровнем груди.
О чем говорят признаки эффективности комплекса оживления? Прежде всего о том, что кровоток в мозгу достаточен. В этих условиях оживление может продолжаться даже несколько часов, пока не появятся собственные сердцебиения. При этом восстановление высших интеллектуальных функций может быть полным. Известен случай, когда самостоятельная сердечная деятельность возобновилась лишь через 8 часов эффективного оживления. Больной впоследствии выздоровел, и приступил к своей работе адвоката.
Следовательно, если вы начали оживление больного с внезапной остановкой сердца, и ваши приемы реанимации оказались полноценными (сузились зрачки, порозовели губы, ощущается пульс на крупных сосудах, хорошо раздувается грудная клетка), не отчаивайтесь оттого, что самостоятельные сокращения сердца не возобновляются, - ждите приезда «Скорой помощи», и ни в коем случае не прерывайте массаж более чем на 10 - 12 секунд! Если вы устали, пусть вас кто-нибудь подменит, но проследите за тем, чтобы ваш сменщик проводил оживление не менее грамотно.
Итак, больной, внезапно погибший у вас на глазах, не безнадежен. Помните, что только вы можете ему помочь. Торопитесь, ибо с каждой минутой его шансы на жизнь падают!
Как жаль, что всего этого не знали родственники Николая Петровича С.!
Разумеется, часто, и квалифицированным врачам также не удается (как говорят реаниматоры) запустить сердце.
Отчего же это происходит?
Фактором, нередко вызывающим задержку восстановления сердца, может быть фибрилляция, особое состояние сердечной мышцы, когда все ее волокна сокращаются не вместе, как пальцы, когда их сжимают в кулак, а порознь. Фибриллирующее сердце сокращается только юридически, а фактически свою роль насоса оно не выполняет, кровообращение в организме останавливается так же, как, и в тех случаях, когда с наступлением смерти миокард вообще никаких движений не совершает (так называемая «асистолия»).
Методика наиболее щадящей, и эффективной дефибрилляции, то есть устранения фибрилляции, разработана в СССР в лаборатории профессора В. А. Йоговского. Она заключается в следующем к грудной клетке к области сердца подводят электроды от мощного конденсатора. При нажатии кнопки соответственно подобранный заряд (2,5 - 7 тысяч вольт) за одну сотую секунды подается на сердце больного. Мгновенный удар устраняет электрическую разобщенность его мышечных элементов - возникают одновременные сокращения всего миокарда.
Неспециалисту кажется, что с восстановлением естественного дыхания, и кровообращения основная работа реаниматора заканчивается. На самом деле она только начинается. Пострадавший вступает в новый период - возникает «болезнь оживленного организма» - целый комплекс нарушений, вызванных клинической смертью, и ее последствиями.
Чтобы вывести больного из этого состояния, нужно применить множество сложных способов, в том числе, и длительное искусственное дыхание.
ПРОТЕЗ ДЫХАНИЯ
Реаниматоры уже давно вместо понятия «искусственное дыхание» применяют более точный термин - «искусственная вентиляция легких» (ИВЛ).
Дело в том, что дыхание, строго говоря, состоит из четырех последовательных этапов 1) обмен газов между легкими, и внешней средой, или, другими словами, вентиляция легких, 2) газообмен между кровью, и воздухом легочных альвеол, 3) транспорт газов между легкими, и тканями с помощью крови и, наконец, 4) обмен газов между кровью, и тканями.
Когда мы проводим так называемое искусственное дыхание, мы, по существу, управляем только первым этапом механическим процессом выведения, и введения газов в легкие, то есть искусственной их вентиляцией (ИВЛ). Эта часть сложного процесса дыхания наиболее доступна нам. Гораздо труднее контролировать второй, третий, и особенно четвертый этапы дыхания. Одна из основных задач реаниматологии именно, и состоит в том, чтобы в процессе управления дыханием подняться на вторую, третью, и четвертую его ступеньку.
Итак, представим себе человека, у которого отказал механизм естественной вентиляции легких - произошла остановка дыхания. Это может быть следствие повреждения дыхательного центра в мозгу (травма, отравление снотворными, и т. д.) или отключения дыхательных мышц (миастения). Этому человеку нужен «протез дыхания»
Если у больного не работает дыхательный центр, и импульсы не поступают к мышцам, то самым логичным было бы применить электростимуляцию нервов, по которым идут приказы от мозга к дыхательному аппарату, однако до сих пор настоящего успеха подобные попытки не имели.
Еще сложнее обстоит дело, когда отключаются из-за болезни сами дыхательные мышцы. Здесь не помогла бы, и электростимуляция, если бы ее, и удалось осуществить. Таких больных подключают к аппаратам для ИВЛ (респираторам), работающим по принципу «вдувания». Через верхние дыхательные пути вводится определенный объем воздуха, раздувающий легкие изнутри, при этом грудная клетка расширяется вторично, за счет увеличения объема легких. Затем в системе респиратора давление падает до атмосферного, и легкие за счет своей эластичности спадаются («пассивный выдох»). Возможен также второй вариант - респиратор сам отсасывает воздух из легких («активный выдох»). Хотя практическая ценность «респираторов на вдувании» чрезвычайно высока, нефизиологичиость такого метода искусственной вентиляции легких очевидна. Являясь первичным «движителем» для грудной клетки, легкие, конечно, травмируются, но главное - создаются принципиально новые взаимоотношения между дыханием, и кровообращением. В самом деле, во время искусственного вдоха давление внутри грудной полости не снижается, как в норме, а повышается, что препятствует притоку крови к сердцу. Далее, поскольку воздух на вдохе активно нагнетается через бронхи в альвеолы, то капилляры, оплетающие альвеолы, в этот момент сдавливаются, а не расширяются, как при естественном дыхании, и «пик объема воздуха» не соответствует «пику объема крови»
В организме, саморегуляция которого не нарушена, эти недостатки вентиляции по принципу «вдувания» уменьшаются за счет включения целого ряда компенсаторных приспособлений. Иное дело - больной в крайне тяжелом состоянии, у которого связи между системами организма временно утрачены здесь недостатки ИВА выявляются весьма отчетливо. Однако специальные, весьма сложные схемы респираторов, позволяющие тонко регулировать параметры искусственной вентиляции, во многом сводят на нет нефизиологичность принципа «вдувания». Достаточно сказать, что в респираторном центре Института неврологии АМН СССР, которым руководит профессор Любовь Михайловна Попова, вот уже 14 лет находится на искусственной вентиляции легких больная Р., известная медикам многих стран мира. У нее сохранено ясное сознание, но полностью, и безвозвратно утрачена функция дыхательного центра. Больная практически не может жить без респиратора ни минуты, но тем не менее читает книги, слушает радио, смотрит телевизор, и т. п.
Стоило преодолеть трудности конструирования респиратора, как начали громоздиться необычайно сложные проблемы подбора режима вентиляции.
В самом деле, глубина, частота, и другие параметры естественной вентиляции непостоянны; они непрерывно варьируют в зависимости от тех или иных колебаний в обмене веществ человека, от температуры окружающего воздуха, и других факторов.
В здоровом организме система координации приводит режим дыхания в соответствие с интенсивностью работы сердца, почек, печени, мышц и, конечно, мозга. Но вот мы подключили больному «протез дыхания» - респиратор. Как теперь заставить его механические части жить потребностями организма больного? Инженеры неоднократно делали попытки создать дыхательные автоматы с обратной связью, чтобы они меняли параметры своей работы в зависимости, скажем, от концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе или, какого-нибудь другого показателя.
К сожалению, успехами в этом направлении реаниматология похвастаться не может. Сегодня больной не может быть еще оставлен наедине с респиратором их, как говорят специалисты по дыхательной реанимации, должен адаптировать друг к другу врач. Именно врач - центр управления повой системы «больной + респиратор»
Таким образом, если человек потеряет возможность самостоятельно дышать, реаниматор может спротезировать ему дыхание, вернее, первый его этап - вентиляцию легких, подключив респиратор. Нередко проходит некоторое время (дни, недели или даже годы), и самостоятельное дыхание восстанавливается, как это бывает, например, при полирадикулоневритах, ботулизме, и других тяжких заболеваниях нервной системы.
Вернемся в реанимационный зал. Больной С. самостоятельно дышит, причем в достаточном объеме, нет нарушений основных показателей газов крови, и тем не менее к нему подключен респиратор, и непрерывно проводится искусственная вентиляция легких.
Это нелогично, скажут одни зачем человеку, например, протез ноги, если у него есть своя, и причем действующая нижняя конечность?
Это очень полезно, говорят другие если нога человека тяжко болела, а теперь выздоравливает, то ей нужен для уменьшения нагрузки костыль.
«КОСТЫЛЬ» ДЛЯ ДЫХАНИЯ
Для того, чтобы понятны были позиции спорящих сторон, надо уточнить понятие «цена дыхания». Это количество кислорода, которое уходит на обеспечение работы дыхательных мышц. В покое «цена дыхания» колеблется в пределах 3 - 5 процентов, то есть для нормальной жизнедеятельности организма ему достаточно тратить на работу дыхательных мышц 6 - 10 миллилитров из тех 200 миллилитров кислорода, которые он потребляет в минуту. Когда же в организме возникают нарушения в обмене газов (кислорода, и углекислоты) - - в связи с обширными переломами костей, или с обильной кровопотерей, или с массивным воспалением, возникает дыхательная недостаточность, которая в первую очередь проявляется усилением работы дыхательных мышц. Организм старается удержать нормальный уровень кислорода, и углекислоты в крови, но в этих новых патологических условиях ему это удается с трудом, путем форсирования дыхательных усилий. При этом «цена дыхания» возрастает нередко в 6 - 8 раз, и достигает 30 - 50 процентов, то есть почти половина потребляемого кислорода уходит на обеспечение энергией самого процесса вентиляции. Легко понять, что в таких условиях коэффициент полезного действия «дыхательной машины» значительно снижается.
Кроме того, увеличение «цены дыхания», то есть прирост потребления дыхательными мышцами кислорода, должно быть обеспечено увеличением притока к ним крови. Ученые подсчитали, что с ростом вентиляционных усилий нарастает, и работа сердца примерно на 35 - 40 процентов. Форсированный режим работы дыхательного аппарата может привести через некоторое время к декомпенсации, то есть, попросту говоря, мышцы устанут; перевозбуждение дыхательного центра сменится его торможением, к тому же возникнет сердечная недостаточность. Вот тогда-то, и наступит вторая стадия процесса. Быстро упадет объем дыхания, нарастет углекислота в крови, понизится кислород - состояние организма резко ухудшится, больной потеряет сознание, разладится работа всех органов. Финальной стадией такого распада функций будет остановка дыхания, и сердца.
Тактика врача может зависеть также, и от того, удастся ли ему решить важный вопрос, как, каким способом подключить дыхательный автомат к больному (тем более если к ИВА придется прибегать не одни сутки)? До последнего времени возможности реаниматора ограничивались лишь двумя вариантами.
Первый путь подключения - введение через рот или нос в трахею плотной резиновой трубки, которая весьма удобна для проведения ИВА, но вызывает у больного раздражение гортани, кашель, поэтому требует, как правило, Частых инъекций специальных препаратов, снимающих эти явления. К тому же обычно такие трубки не могут находиться в дыхательных путях больного более 24 - 36 часов, после этого срока неминуемо начинается воспаление слизистой оболочки. Поэтому весьма часто реаниматоры используют второй путь подключения хирургическим путем вскрывают на шее дыхательное горло ниже гортани, и вводят туда короткую металлическую или резиновую трубку (канюлю). Эта операция называется трахеотомией. Канюля может стоять у больного годами, так, как не раздражает гортани. С ее помощью спасены сотни, и тысячи тяжелых больных.
Однако наложение подобного отверстия в трахее, хотя оно, и зарастает обычно через несколько дней после удаления канюли, тем не менее является очень ответственным мероприятием.
Все вышесказанное свидетельствует о трудностях раннего перевода тяжелых больных на искусственную вентиляцию легких. Поэтому разрабатываются новые методы подключения к респиратору. В настоящее время созданы полимерные трубки, которые могут стоять в трахее по 7 суток, не вызывая кашля, и воспаления оболочки трахеи, что позволяет у ряда больных отказаться от трахеотомии.
Еще одним нововведением дыхательная реанимация обязана поликлинике.
В это трудно поверить, но теперь в некоторых поликлиниках искусственное дыхание стали проводить сеансами так же, как проделывают, скажем, всем известное лечение УВЧ или массаж приходит больной, ложится на кушетку, ему дают, как при подводном плавании, специальный резиновый загубник, через который подключают обычный дыхательный аппарат. Респиратор дышит за больного, давая его уставшей в борьбе с болезнью дыхательной мускулатуре отдохнуть. Так пытаются (и небезуспешно) лечить больных с хроническими заболеваниями легких сеансы отдыха для мышц позволяют человеку вырваться из заколдованного круга болезни.
Этот поликлинический метод стали широко применять, и в больничных условиях.
Итак, одни исследователи считают, что надо, как можно дольше сохранять в организме естественную вентиляцию, и прибегать к искусственному ее варианту только тогда, когда появляются первые признаки декомпенсации дыхательных усилий, которая грозит в ближайшее время привести к задержке выведения углекислоты из крови, и уменьшению в ней кислорода.
Действительно, нефизиологичность принципа «вдувания» делает рекомендации исследователей весьма убедительными.
Однако соображения сторонников раннего перевода больного на искусственную вентиляцию легких тоже достаточно серьезны. В самом деле, сохранение резервов кислорода, снижение работы не только дыхания, но, и сердца (особенно после его остановки) - чрезвычайно веские доводы в пользу раннего применения респираторов у тяжелых больных с явлениями дыхательной недостаточности. Вот почему самостоятельная вентиляция легких у Николая Петровича С. была заменена искусственной дыханию временно подставлен «костыль-респиратор»
Мы рассказали лишь о некоторых этапах реанимации. Совершенно очевидно, что решающую роль в работе реаниматора играет фактор времени. Стоит лишь опоздать с началом лечения, как проблемы реанимации безмерно усложняются, и при этом их количество нарастает, как снежный ком. А это означает, что чрезвычайная трудоемкость лечения может оказаться не всегда эффективной.
Читайте в любое время
