- О БОЛЕЗНЯХ КРОВИ
И. КАССИРСКИЙ, АКАД. АМН СССР
Медицинская наука понесла тяжелую потерю - 21 февраля 1971 года умер академик АМН СССР Иосиф Абрамович Кассирский.
Это был большой ученый, мудрый и добрый человек, замечательный врач, талантливый педагог, неустанный популяризатор, и пропагандист достижений медицины.
Каждый, кто сталкивался с И. А. Кассирским - будь то коллега-ученый, рядовой врач или страждущий пациент, - испытывал на себе обаяние его личности, его огромного опыта и душевной щедрости.
Диапазон научных работ Кассирского очень широк, он охватывает главные направления учения о внутренних болезнях (терапии), касается инфекционной патологии, фармакологии, патофизиологии. Но главным делом его жизни была наука о крови - гематология. Становление, и развитие этой науки в нашей стране неотделимо от имени И. А. Кассирского.
Публикуемую ниже статью редакция получила от И. А. Кассирского за несколько дней до его смерти.
Академик АМН СССР И. КАССИРСКИЙ. |
Гематология - наука о крови - среди сотен разделов медицины занимает особое место. Кровь - единственный подвижный орган человеческого организма. В крови, как в фокусе, скрещиваются все сложнейшие обменные процессы. Кровь, как пограничные войска, как разведчики, находится на «передовой» кровяная жидкость подходит к поверхности тела, к кожным покровам, она течет по легко доступным для «интервенции» сосудам. Через кровь исследователь может проникнуть в сложную взаимосвязь функции любого органа и, следовательно, целостного организма.
В гематологии, где речь идет об изучении процессов обмена веществ, сегодня не обойдешься визуальным наблюдением за динамикой микроскопической структуры клетки (это уже пройденный этап, очень важный, нужный, но пройденный); там надо пустить в ход биохимию, молекулярную химию, ферментологию, генетику, биохимическую генетику, иммунологию, электронную микроскопию в сочетании с молекулярной биологией.
Достижения гематологии последних десятилетий помогают решению многих и многих практических проблем.
Каковы же наиболее важные работы гематологов?
В первую очередь хочу остановиться на злокачественном малокровии, в прошлом самом страшном заболевании крови, дававшем неизменно 100-процентный смертельный исход.
Вот, как описал эту болезнь открывший ее в 1855 году английский врач Т. Аддисон «Она подкрадывается так медленно, и незаметно, что больной затрудняется определить тот день, когда впервые появилось чувство изнеможения, очень скоро достигающее крайней степени. Лицо становится бледным, белки глаз отливают, как перламутр. Вся поверхность тела представляется бледной, гладкой, восковидной; губы, десны и язык бескровны, дряблость всего тела увеличивается, аппетит уменьшается. Слабость достигает крайней степени, и больной не может встать с постели; иногда появляются галлюцинации, больной впадает в состояние прострации и наконец умирает»
Через 65 лет в немецком фундаментальном руководстве по медицине читаем «Уже название «злокачественной» анемии показывает, что исход болезни почти всегда бывает неблагоприятным. Независимо от, каких-либо осложнений смерть большей частью наступает при явлениях весьма тяжелого малокровия. Общая продолжительность болезни от начала первых явлений до смерти составляет в этих случаях А - /г года, иногда даже меньше; однако вовсе не редко наблюдаются случаи, продолжающиеся больше года»
Итак, никакого прогресса за 65 лет, болезнь абсолютно безнадежна, смертельна, никаких способов лечения. Даже переливание крови не помогало!..
И вдруг в 1926 году ошеломляющее сообщение американских ученых Д. Майнота, и У. Мерфи кормление 45 больных паштетом из сырой говяжьей печенки привело к полному выздоровлению.
Естественно, такое простое предложение во всем мире было встречено с полным недоверием, но после тщательной проверки отовсюду стали поступать сведения, что метод Майнота и Мерфи в 100 процентах дает исцеление от смертельной болезни.
Начались экспериментальные лабораторные поиски. Американский врач Касл ближе всех подошел к цели. Дело в том, что при злокачественном малокровии не созревают эритроциты, обязательно наблюдается абсолютная ахилия - отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Он задался целью связать эти два факта. «Почему же, - думал он, - костный мозг больных не вырабатывает зрелых эритроцитов? Скорее всего, - рассуждал он, - причину этого надо искать в отсутствии, какого-то вещества, химический синтез которого происходит в печени здорового человека. Но синтез возможен, если поступает соответствующий материал. Откуда же поступает материал в печень? Не иначе, как из желудка, и кишечника. Однако больных ахилией много, но почему-то болеют злокачественной - так называемой пернициозной - анемией лишь некоторые из них. Значит, помимо отсутствия соляной кислоты, в развитии этой болезни играет роль недостаток еще, какого-то фактора, связанного с деятельностью желудка»
Тогда Касл решил проверить свою гипотезу следующим остроумным опытом. Он решил подействовать на бычье мясо нормальным желудочным соком человека и давать фильтрат из этой смеси больным пернициозной анемией.
Его желудочная секреция была нормальной, и опыт он решил поставить на себе. На протяжении нескольких недель изо дня в день Касл съедал бифштекс и немного погодя, заглотив желудочный зонд, получал желудочный сок с переваренным бифштексом. Фильтратом из этой массы он кормил больного злокачественным малокровием, жизнь которого висела на волоске. Пациент начал быстро поправляться количество гемоглобина быстро нарастало, появились в очень большом количестве молодые эритроциты - ретикулоциты, вестники полного восстановления крови.
Наблюдения Касла были проверены многими учеными, и полностью подтвердились. Нашла практическое подтверждение его гипотеза о наличии, по-видимому, в стенке желудка «внутреннего фактора», который, вступая во взаимодействие с «внешним фактором» (витамином группы В, содержавшимся в мясе), образует активное антианемическое вещество, которое откладывается в печени. Последнее поступает в костный мозг и способствует нормальному развитию эритроцитов.
Отсюда стало понятным, почему при злокачественном малокровии кормление больных сырой печенкой давало такой разительный эффект.
Теперь следовало превратить гипотезу в теорию, и обосновать последнюю конкретными фактами, то есть точно изучить анатомическую, физиологическую и химическую основы болезни, а также химический состав препаратов печени, дающих целительный эффект.
С 30-х годов в изучение пернициозной анемии включились советские ученые О. В. Макаревич, Ю. М. Лазовский, Н. А. Краевский. Они решили установить, где же в желудке заложены механизмы, управляющие нормальным кроветворением. Ученые придумали остроумное решение задачи.
Поскольку до пятого месяца развития человеческий плод имеет кроветворение, характерное для злокачественного малокровия, ученые решили посмотреть, как выглядит слизистая желудка у такого плода в различных участках. Им удалось неожиданно обнаружить, что в области дна желудка, и у пищеводного отверстия отсутствовали так называемые добавочные «слизевые» клетки. Отсутствие этих же клеток, заключили исследователи, бывает, видимо, и при злокачественном малокровии. Очевидно, выделяемая ими слизь, и есть тот «внутренний фактор», который способствует усвоению «внешнего фактора»
Польский ученый Гласс при помощи анализа белков «внутреннего фактора» установил его химическую природу. Он оказался сложным белком - гастромукопротеином.
Одновременно проводились исследования по изучению «внешнего фактора»
В 1948 году английский ученый Лестер-Смит и американский ученый Рикес почти одновременно выделили из печени кристаллы темно-красного цвета. Выделенная фракция была названа витамином В12. Добавление к питательной среде этого витамина способствовало росту молочнокислых бактерий, а испытание его действия на человека показало, что этот витамин обладает могучим антианемическим действием.
Установлен был, и химический состав витамина он содержит кобальт и циангруппу. Стало понятным, почему животные некоторых районов, питающиеся травой, растущей на почве, где нет кобальта, болеют малокровием. Структурная формула витамина В12 довольно сложна. Из одной тонны бычьей печени получается 25 мг витамина В]2. Можно получать этот витамин, и из культуры грибка, используемого для производства антибиотика стрептомицина.
В последующем методом меченых атомов - по меченому кобальту, находящемуся в молекуле витамина В12, - был расшифрован весь интимный механизм обмена витамина В12 в организме, а также механизм его лечебного действия. Витамин имеется во многих продуктах, вводимых в организм человека. Суточное количество его, необходимое для нормального развития эритроцитов, невелико - всего 15 - 30 миллионных долей грамма (15 - 30 гамм). Организм получает витамин B12 с избытком, но, оказывается, при злокачественном малокровии он не усваивается, так, как в желудочном соке не хватает «внутреннего фактора» - гастромукопротеина. Последний, соединившись с витамином B12, предохраняет этот ценнейший для всех живых существ продукт от поедания микробами и способствует его прохождению через кишечный барьер в депо витамина В12 - печень, откуда он поступает в костный мозг. Ежесуточное поступление в организм 15 гамм витамина B12 достаточно для того, чтобы кроветворение протекало совершенно нормально.
Спрашивается, зачем же с лечебными целями витамин В12 вводят внутримышечно? Можно очень просто ответить на этот вопрос. Если витамин давать внутрь больному злокачественным малокровием, то вследствие недостатка в организме «внутреннего фактора» - гастромукопротеина – В12 не будет усваиваться, и станет достоянием микробов кишечника. Если же его вводить путем инъекций, он целиком используется костным мозгом.
Так человеческий разум решил одну из сложнейших проблем медицины, так он победил одну из самых тяжелых болезней - злокачественное малокровие.
В нашей стране витамин Bj2 применяется так широко, что злокачественное малокровие стало редчайшим заболеванием. Больных, которым восстановлен нормальный состав крови, сразу же берут на диспансерный учет и проводят так называемое «поддерживающее лечение» витамином Bi2 (введение препарата в весенние, и осенние месяцы, когда наблюдается максимальное количество рецидивов заболевания).
Всю эту историю я рассказал в одной очень широкой аудитории, где делал популярный доклад о достижениях гематологии. Мое положение было не из легких. До меня выступал ГО. А. Гагарин. Он был в ударе и очень ярко, захватывающе рассказывал о своем путешествии в космос.
После доклада, за чаем, я сказал ему о своих переживаниях, связанных с тем, что должен был выступать после столь прославленного, легендарного докладчика, который к тому же был в ударе, и буквально обворожил аудиторию.
Юрий Алексеевич тут же возразил мне - Что вы! Ваш рассказ о злокачественном малокровии и витамине B12 потряс, захватил меня. Как мы мало знаем о медицине! Победа над смертельной болезнью, над самой смертью - это фантастично.
Теперь о другом заболевании крови. Что такое гемоглобин, знают все, но мало кто знает, что гемоглобин может заболеть. Сей час известно уже более 150 различных вариантов, и форм болезни гемоглобина. Это так называемые гемоглобинопатии.
Гемоглобин (сокращенно Нв) - это сложный белок, состоящий из белковой части - глобина и группы гема (железосоединение). Болезни, и аномалии, о которых пойдет речь, относятся к глобиновой (белковой) части Нв. Она, как установлено, состоит из четырех полипептидных цепочек (условно обозначаемых а, Р, Y, д), каждая из которых связана с гемом.
Болезнь гемоглобина была замечена американским врачом Харриком еще в 1910 году у одного негра в США. Она проявлялась малокровием, желтухой, кожными язвами.
В наше время выросла целая наука о гемоглобинопатиях, которые делят на гемо-глобинозы и талассемии.
Гемоглобинозы, или болезни, обусловленные аномальными гемоглобинами, - молекулярные болезни. При этом в, какой-либо из полипептидных цепей (чаще всего в Р) одна аминокислота замещена другой, то есть имеет место нарушение первичной структуры глобиновых цепей. Так, если глутаминовая аминокислота заменится другой аминокислотой - валином, развивается серповидная аномалия эритроцитов. В условиях кислородного голодания гемоглобин выпадает в виде кристаллов - эритроциты становятся серповидными, и возникает тяжелое заболевание, так называемый тромбоэмболический синдром (закупорка сосудов). Такой генетической аномалией страдают около 40 миллионов негров в Экваториальной Африке, в США и других странах.
Талассемии, строго говоря, не являются гемоглобинопатиями. Это генетически обусловленное уменьшение синтеза одной из нормальных цепей глобина. Если угнетен синтез Р-цепей - это Р-талассемия, если угнетен синтез а-цепей - это а-талассемия. Наиболее часто встречаются случаи Р-талассемии.
Так было установлено, что ген в результате мутации способен изменять всего лишь одну аминокислоту в белковой молекуле, и вызывать этим самым тяжелое заболевание крови. Это открытие представляет значительный научный интерес в биохимической генетике.
Не менее интересны теоретические аспекты учения о гемоглобинопатиях, казалось бы, в столь далекой от гематологии и генетики области, как геногеография, история, и демография. Оказывается, по распространению гемоглобинозов можно построить карту опустошительных повальных эпидемий малярии, передвижения отдельных народов, караванных путей и исторических связей между народами.
Известно, что на протяжении многих тысячелетий многочисленные племена, и народы Азии и Африки болели малярией, преимущественно тропической. Оказалось, что устойчивыми к малярии были люди с измененным гемоглобином. И вот почему. Малярийный плазмодий - гематофаг, то есть «кровеед», питающийся красным кровяным тельцем, в течение тысячелетий хорошо приспособился к нормальному гемоглобину, которым привык питаться. Но этот же малярийный плазмодий абсолютно отказывается принимать в пищу едва заметно молекулярно измененный гемоглобин. Это означает, что страдающие болезнями гемоглобина малярии не подвержены.
Теоретическое значение этой гемоглоби-нозной эпопеи очень велико.
Признаться, нас не влекло стремление изучать эту проблему. Мы думали, что в нашей стране таких больных нет. Как уже говорилось, это генетическая патология, которой страдают многие в Средиземноморье, Африке, Индии, США. Но, когда мы столкнулись с этой проблемой вплотную и в клинике, и в лаборатории, оказалось, что это не совсем так гемоглобинопатии коснулись, и нас (хотя, конечно, в незначительной степени). Но псе же даже единицы больных вправе требовать, чтобы болезнь правильно распознавали и правильно лечили.
Глубокие лабораторные исследования гемоглобинов ведутся во многих клиниках, в том числе, и в нашей (третья кафедра терапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей). Проводит эти сложные исследования сотрудник лаборатории кандидат медицинских наук Н. А. Дидковский. Разработанная им методика разделения гемоглобина на фракции помогла нам выявить больных, страдающих талассемией, и оказать им действенную помощь.
Оказалось, что многие больные, которых безрезультатно годами кормили железом, то есть лечили, как больных с железодефицитной анемией, страдали гемоглобинопатией.
Как же проникли к нам эти «чужеземные» заболевания крови?
Надо сказать, что интересную информацию мы получаем из геногеографии Азербайджана, Армении, Узбекистана, и Таджикистана, а также северных районов Ирака.
Можно сделать вывод, что болезнь гемоглобина на Кавказе - случайная, заносная, связанная с направлением торговых путей, шедших из Средиземноморского бассейна на восток - к Индии и Китаю.
Наконец, имеются, и своеобразные геногеографические сфинксы. Так, нам пришлось наблюдать двух девочек с гемоглобинозом из Московской области. Встречаются аналогичные больные в Одессе, Москве, Пензенской области.
Очевидно, и здесь мы сталкиваемся со случайным заносом болезни браки русских женщин с оставшимися в России военнопленными из стран бассейна Средиземного моря; пребывание в плену в этих странах русских солдат, и возвращение на родину с женами - уроженками тех мест, где имеются очаги талассемии.
Что же можно предпринять для профилактики таких болезней? Многие врачи-социологи видят выход в создании медико-генетических консультаций. Там можно получить совет специалиста, определить, насколько велик риск заболевания наследственной болезнью у ребенка данной пары родителей.
Сегодня гематология живет в сфере новых аспектов развития иммунологии - науки о защитных свойствах организма.
Что такое иммунология, известно, но, вероятно, не все знают, что слово «immunitas» означает освобождение от повинности. Да, человеку в прошлом приходилось болеть многими болезнями. Было замечено, что переболевший корью, сыпным тифом, оспой отбыл вроде бы повинность, то есть навсегда освобождался от возможности заболеть вновь перенесенной болезнью. Отсюда и прививки.
В наше время установлено, что иммунитет, выполняющий положительную функцию защиты собственного «я» организма, оборачивается нередко трагедией.
Обратимся к истории, и вспомним, как растерянно петляла траектория человеческой мысли в попытках найти решение задачи пересадки органа - крови - в чужой организм, пересадки такой, чтобы не наступили трагические, часто смертельные реакции несовместимости, отторжения, которые наблюдали в XVII - XIX веках первые смелые искатели животворного метода гемотрансфузии (переливания крови).
А сегодня. На модели кровяной совместимости отрабатываются принципы преодоления барьера тканевой несовместимости вообще. И если в наши дни мы являемся свидетелями того, как пересаженные почки живут в чужом организме 3, 5, и 8 лет, если мы видим, как приживаются чужие кости, сосуды, и даже сердце, - мы должны с благодарностью вспомнить о той науке, которая называется гематологией.
И тем не менее проблема тканевой несовместимости по сей день осложняет пересадку органов, а резус-конфликт в организме беременной женщины - трагедия многих.
Напомню, что резус-фактор - это антиген (белковое вещество), обнаруженный в эритроцитах обезьян породы резус, и человека. Резус-фактор бывает положительным, и отрицательным. Так вот, если в организме беременной женщины с резус-отрицательным фактором развивается плод резус-положительный (резус-положительность идет от отца будущего ребенка), то в организме вырабатываются антитела против резус-фактора. Проникая в кровь плода, они вызывают разрушение эритроцитов, развитие желтухи и тяжелое малокровие плода. При первой беременности резус-конфликт обычно не возникает, но при повторной беременности происходит накопление антител, и наступает трагедия.
Некоторые болезни крови - так называемые гемолитические анемии - носят также такой аутоиммунный характер в организме развивается, как бы междоусобная война, временами обостряющаяся, временами затухающая.
Наиболее распространенное заболевание крови - железодефицитные анемии.
Невелико количество элемента железа в человеческом организме - всего 5 - 6 г, но оно имеет огромное значение для нормального кроветворения.
Количество больных железодефицитной анемией велико, особенно в странах, где сочетание белковой и витаминной недостаточности с дефицитом железа способствует развитию анемий. В нашей клинике изучается метаболизм (обменные процессы) железа в организме.
Для того, чтобы определить резервы железа в организме, мы прибегаем к препарату десферралю. 500 млг этого препарата вводится внутримышечно. В тех случаях, когда препарат вводят здоровым людям, выделение железа с мочой увеличивается в 10 раз (с 0,1 млг в сутки до 1 млг). При явных железодефицитных анемических состояниях выделение железа увеличивается всего в три раза.
Железодефицитные анемии лечат лекарственными средствами. Большое значение придается также профилактике заболевания. Речь идет о профилактическом приеме препаратов железа, легко переносимых, и усвояемых. Это отечественные препараты - гемостимулин, феррокаль, сорбитол, югославское лекарственное средство - ферумлек.
Коротко о лейкозах (от греческого 1си-kos - белый). Это заболевание кроветворной системы, характеризующееся повреждением элементов белой крови, - они чрезмерно разрастаются, задерживается их созревание, изменяются их строение и свойства.
Какой бы теории происхождения, и развития лейкозов мы ни придерживались - вирусной, ферментативной, наследственной, обменной, - ясно, что болезнь связана с, какими-то нарушениями в ДНК клеточного ядра - носителя генетической информации.
Какие же методы лечения лейкозов применяются в настоящее время? В первую очередь химиотерапия - уничтожение злокачественных клеток. Стремясь к полному искоренению лейкемических очагов в организме, нашими и зарубежными гематологами предложены различные комбинации гормональных, и других препаратов, разработана сложная тактика лечения больных.
Естественно, что поиски более совершенных средств лечения лейкозов продолжаются. Эти поиски во всем мире ведут экспериментаторы и клиницисты. Усилия ряда ученых направлены не на уничтожение злокачественных клеток, а на «подправку» порочного кроветворения. Речь идет о так называемой физиологической регенерации. Именно этот процесс, по мнению ученых, поможет восстановить нормальный обмен в ДНК злокачественно измененных клеток. Было замечено, что в тех случаях, когда лейкоз осложнялся, какими-либо инфекционными, и воспалительными процессами, наступало значительное улучшение в состоянии больного (ремиссия). Отсюда и гипотезы о влиянии инфекционных, и нагноительных процессов на регенерацию больных клеток. По-видимому, на злокачественно измененную клетку действуют микробные ферменты и токсины из очага воспаления.
Первые сообщения об этой аутобиологической проблеме сделаны мною на гематологических конгрессах в Лиссабоне в 1964 году, и в Сиднее в 1966 году. Детально этот вопрос обсуждался на страницах журнала «Проблемы гематологии и переливания крови»
Приведу пример из клинической практики.
Из 109 больных, наблюдавшихся в клинике по поводу острого лейкоза, у 25 человек течение основного заболевания осложнилось различными инфекционными, и воспалительными процессами. У 15 из этих 25 больных наступила ремиссия.
У больной В. ремиссия наступила после гнойного воспаления слизистой прямой кишки и длится уже 14 лет.
В целом проблема влияния аутобиологических факторов на лейкемический процесс представляет огромный интерес и, несомненно, требует изучения.
Заслуживают также внимания исследования, направленные на изучение взаимосвязи регенерации тканей, и опухолеобразования. Отмечено, что чем выше организовано животное, тем хуже его способность к регенерации и тем чаще у него возникают опухоли. Таким образом, повышение регенерационной способности организма, возможно, один из методов профилактики, а может быть, и лечения опухолей.
Идея влияния процессов регенерации на течение острого лейкоза была проверена нами на практике.
Четырем детям, страдавшим острым лейкозом, но находившимся в состоянии ремиссии, под кожу живота подсаживали регенерирующую материнскую ткань (иссеченный рубец, образовавшийся после разреза кожи и подкожной клетчатки в области бедра или поясницы). У троих детей состояние значительно улучшилось.
Было замечено также, что в результате введения РНК в костный мозг больного острым лейкозом наблюдалось появление нормальных клеток костного мозга.
И, наконец, о работах советских ученых С. В. Скурковича, Н. С. Кисляк, Л. А. Махо-новой, С. А. Бегуненко. В своих исследованиях они исходили из следующих допущений иммунологическая (защитная) система больного острым лейкозом терпима к «собственному» лейкозному антигену. В тех случаях, когда наступает ремиссия, лейкозная клетка под влиянием соответствующих лекарств изменяет свою специфичность (именно поэтому больной чувствует себя лучше). В этом процессе также участвуют иммунные (защитные) механизмы.
Двум больным с острой формой лейкоза перекрестно вводили «живые» лейкозные клетки. В ответ на это возникала защитная реакция организма, направленная, как на чужие, так, и на собственные лейкозные клетки. Этой лечебной процедуре подверглись 24 больных. Никаких лекарственных средств они в это время не принимали. Улучшение состояния наступило у 13 больных.
Эти же исследователи предложили вводить больным острым лейкозом их же собственные плазму и лейкоциты, взятые в период улучшения. По данным авторов, с помощью этого метода удалось увеличить длительность ремиссии в 2,5 раза. У отдельных больных значительное улучшение состояния наблюдается уже 8 лет.
Этот вид лечения лейкозов требует дальнейшего изучения, как в лаборатории, так, и в клинике.
Нет сомнений, что ближайшие годы ознаменуются рядом новых открытий в гематологии, так, как научный прогресс в этой области медицины тесно связан с огромными успехами современной молекулярной биологии и генетики.
Читайте в любое время
