Структура здоровой костной ткани в области шейки бедра и ткани, пораженной остеопорозом.

При остеопорозе тела позвонков грудного отдела не выдерживают нагрузки и постепенно принимают форму клиньев. В результате развивается кифоз (искривления позвоночника), уменьшается рост.

Прибавление костной массы происходит до 30-летнего возраста, а затем наступает период постепенного снижения (до 1% в год).

Снижение плотности костной ткани (в %) у женщин после 30 лет.

Последствия остеопороза - переломы позвоночника, шейки бедра и предплечья - зачастую приводят к инвалидности или даже смертельному исходу.

Наиболее распространенная причина инвалидности при остеопорозе как у мужчин, так и у женщин - перелом шейки бедра.

Перелом предплечья при остеопорозе случается преимущественно у женщин пожилого возраста.

Структура костей человека меняется на протяжении всей его жизни. В самом процессе изменения плотности костной ткани нет ничего патологического. После рождения она линейно возрастает, достигая пика к 25-30 годам. От 30 до 45 лет она практически не меняется. А потом, независимо от того, болен человек или здоров, начинается естественный физиологический процесс разрежения структуры кости. У здорового человека в этом возрасте кости становятся рыхлее примерно на 1% в год. Каждый год после 45 лет люди делают маленький шажок к старости. Под микроскопом в разрушающейся костной ткани пожилого человека видны многочисленные поры. Отсюда и название заболевания - остеопороз, в переводе с древнегреческого означающее "пористая кость".

Из-за разрыхления костей начинаются неприятности в так называемой губчатой костной ткани: в позвоночнике, утолщенных частях трубчатых костей бедра и предплечья. Особенно драматически возрастные изменения скелета протекают у женщин. С прекращением действия женских половых гормонов - эстрогенов происходит резкое снижение плотности костей позвоночника, предплечий, шейки бедра. После наступления менопаузы в течение 5-10 лет кости женщины теряют от 5 до 10 % плотности в год. Кости мужчины на 10-12% тверже, чем у женщины тех же лет, но возрастные тенденции изменения структуры костной ткани у них похожи. Снижение плотности происходит у мужчин не так резко, поэтому все неприятные последствия остеопороза настигают их после 75.

По статистике, 30% жительниц Европы и белого населения Северной Америки старше 60 лет страдают остеопорозом. Для мужчин эта цифра ниже и составляет 22-24%. Российские показатели совпадают с европейскими. Следует различать остеопороз физиологический, возрастной, на который приходится 80% случаев заболевания, и остеопороз вторичный, вызванный различными эндокринными заболеваниями, приемом гормональных препаратов и т.д., которым можно заболеть в любом возрасте.

Остеопороз считается болезнью цивилизации, но на самом деле им болели во все времена. Как показывают раскопки захоронений, признаки остеопороза встречались во времена Парацельса и Гиппократа. Но ни один из великих медиков древности не описал эту болезнь, потому что средняя продолжительность жизни в то время была 40 лет. Большинство людей до остеопороза просто не доживали. Описания симптомов остеопороза впервые появились во врачебных записях конца ХIХ столетия, но болезнью его признали лишь полвека назад, когда значительно возросла продолжительность жизни в цивилизованных странах.

Остеопороз иногда называют "безмолвной эпидемией": пока перелом не случится, больной не ощущает себя больным. Люди зачастую даже не подозревают, что у них произошли изменения в костной ткани, о своей болезни знают менее 1% из страдающих остеопорозом. Не всегда вспоминают об остеопорозе и врачи. Поэтому при жалобах на боль в спине больным назначают лечение, как при дегенеративных заболеваниях позвоночника, например мануальную терапию, что в случае остеопороза только усугубляет течение заболевания.

Но все же существуют некоторые симптомы, указывающие на приближение беды. Одним из признаков заболевания могут быть боли в спине, вызванные остеопоротической деформацией позвонков. Боль усиливается при стоянии и уменьшается при принятии горизонтального положения. Иногда человек вдруг замечает, что стал существенно ниже ростом. И это тоже один из признаков разрежения костной ткани. Сигналом тревоги могут быть ночные судороги в голенях и стопах, боли в костях, вдовий горб - искривление позвоночника вперед, хрупкость ногтей, преждевременное поседение.

Один из факторов риска, указывающих на возможность возникновения остеопороза, - семейный анамнез. Если у матери был диагностирован остеопоротический перелом, то у дочери вероятность возникновения остеопороза в 3-4 раза выше нормы. Кого еще можно отнести к группе риска? При обследовании в Москве женщин старше 45 лет выявились следующие факторы, повышающие вероятность возникновения остеопороза: низкий вес, гинекологические операции, ранняя (до 40 лет) менопауза, наличие переломов в анамнезе матерей, недостаточное потребление молочных продуктов, иногда обусловленное непереносимостью молока, некоторые эндокринные заболевания, длительный постельный режим, употребление пищи с недостаточным содержанием кальция.

У женщин все факторы, снижающие продукцию эстрогенов, повышают риск остеопороза. В качестве примера можно привести гормональные противозачаточные средства, влияющие на выработку половых гормонов. Нарушение питания, запредельные физические нагрузки - все это тоже приводит к развитию остеопороза. Часто при попытке быстро похудеть у женщины нарушается гормональный статус. Неудивительно, что женщины, придерживающиеся диет для похудения, более подвержены остеопорозу. Проблема оказалась настолько серьезной, что в последнее время врачи все чаще предлагают пересмотреть устоявшиеся в обществе стереотипы женской красоты.

Сейчас у врачей есть возможность точно поставить диагноз. В 60-х годах прошлого столетия появился прибор, позволяющий измерять плотность костной ткани, - денситометр. Обычно плотность кости пациента измеряется в поясничном отделе позвоночника, в области запястья или головки бедренной кости. Если оказывается, что она намного ниже нормы здорового человека в возрасте от 30 до 35 лет, то пациенту ставят диагноз "остеопороз".

Современные рентгеновские денситометры представляют собой приборы, которые регистрируют рентгеновское излучение, прошедшее через кость. Ультразвуковая костная денситометрия основана на измерении скорости распространения ультразвуковой волны по поверхности кости, а также на измерении широкополосного рассеивания ультразвуковой волны в костной ткани. В Москве - более 50 рентгеновских денситометров, есть они и в других крупных российских городах. Но это не значит, что денситометрическое обследование нужно делать всем подряд, это просто экономически нецелесообразно - в большинстве случаев обследование платное. Его стоит

проводить в обязательном порядке только для представителей группы риска. А если женщине за 65 и у нее перелом, лечить остеопороз можно начинать и без обследования.

Несмотря на наличие приборов для диагностики, как правило, остеопороз выявляется не при денситометрии, а при других обследованиях. Например, если на рентгене позвочника выявляется деформация позвонков, то можно предположить остеопороз. Но это еще не диагноз, а лишь обнаружение возможных последствий заболевания.

Все негативные социальные последствия остеопороза связаны с переломами. По статистике, предоставленной секретарем Российской ассоциации по остеопорозу Е. Михайловым, 68% мест в ортопедическо-травматологических отделениях России занимают пациенты с переломами из-за разрежения костной ткани. Исследования, проведенные в 16 городах России, показали, что процент "возрастных" переломов в нашей стране далеко не самый высокий, близкий к восточноевропейским показателям. Этот показатель максимален в скандинавских странах, самый низкий - у афроамериканского населения Соединенных Штатов Америки.

Резкий всплеск числа переломов у женщин приходится на возраст старше 65 лет. Статистика переломов у мужчин не столь угрожающая. Правда, последние данные показывают, что на самом деле частота возникновения остеопороза у мужчин и женщин одного возраста практически одинакова, просто мужчины не доживают до тех лет, когда наступает высокий риск переломов. Не стоит забывать, что если перелом все же случился, то риск повторного перелома возрастает в десятки раз.

Наиболее распространенные из остеопоротических переломов - переломы шейки бедра, которые по числу превышают остальные случаи, вместе взятые. Смертность у людей с таким повреждением кости в первый год после травмы в 15-20 раз выше, чем у здоровых людей того же возраста. После перелома шейки бедра 20% пациентов погибают в течение года. Через год после перелома только половина пациентов могут в той или иной степени восстановиться. А 50% из них уже не могут себя обслуживать, им требуется постоянный уход. Немногим реже при остеопорозе случаются переломы позвоночника и предплечья.

Самое неприятное, что по пока непонятной причине остеопороз помолодел, и те переломы, которые врачи раньше наблюдали только у пожилых людей, все чаще возникают и у лиц работоспособного возраста - до 50 лет. Обнаруживается это чаще всего случайно. Заведующая отделением костной патологии ЦИТО С. Родионова описывает такой характерный случай. Врачи оперируют пациента после тяжелого перелома, а потом выясняется, что кости не так срастаются, возникают некрозы шейки бедра и другие проблемы. И при обследовании обнаруживается, что у пациента - остеопороз. Разреженность костной ткани затрудняет действия хирурга, и поэтому не всегда удается скрепить обломки. А если с помощью пластинки, штифта их все же удается собрать воедино, то разреженная ткань под действием чужеродных материалов рассасывается, и вся конструкция начинает болтаться в костной ткани. Образуется так называемый ложный сустав. Остеопороз создает проблемы и при эндопротезировании суставов. Таких операций у нас в стране ежегодно проводится до 300 тысяч, и 47% из оперируемых пациентов имеют сопутствующий диагноз - остеопороз. Из-за остеопороза у половины пациентов протез служит не более пяти лет.

Дефицит плотности костной ткани иногда выявляется при обследовании подростков. Действительно, в силу целого ряда причин - экономических, экологических, генетических - дети все чаще плохо набирают пиковую массу костной ткани. А у некоторых и к 30 годам кости не достигают максимального значения плотности. Тем не менее говорить об остеопорозе у детей не совсем корректно. И тем более неправильно, когда ребенка начинают лечить препаратами, предназначенными для взрослых. Низкая плотность костной ткани у детей не всегда является заболеванием. Иногда дети, которые отставали от сверстников по плотности костной ткани, прибавляют в год до 40% (тогда как норма прибавки плотности составляет 8%) и догоняют детей с нормальными показателями.

Но обращать внимание на симптомы остеопороза у детей необходимо. Ведь на фоне больших физических нагрузок у них возможны и случаются клиновидные деформации позвонков, и даже при малых травматических воздействиях возникают переломы. Очень часто к травматологам приходят дети с переломами пальцев рук после игры в волейбол, с множественными переломами нижних конечностей после игры в футбол. Это все - последствия сниженной по сравнению с нормой костной плотности.

Плотность костей различается не только у детей, но и у взрослых. Существуют отличия плотности костной ткани у представителей различных рас - она выше у чернокожих. Бывает, что некоторых спортсменов высокого уровня, даже олимпийских чемпионов, почему-то преследуют травмы. Другие же спортсмены не страдают от травм и после ухода из большого спорта живут нормальной жизнью. А кто-то, достигнув высот, после ухода из спорта становится инвалидом. И дело тут не в невезении, а в низкой плотности костной ткани, в склонности к остеопорозу. Со временем должны появиться диагностические методы исследования структуры костной ткани, которые помогут врачам дать совет - стоит ли ребенку заниматься тем или иным видом спорта.

К счастью, остеопороз - одно из тех хронических заболеваний, при которых возможна первичная профилактика. Кальций в организме не синтезируется, он должен поступать извне. Поэтому, когда мы говорим о профилактике остеопороза, все вспоминают о препаратах кальция, витамине D и продуктах питания (молоко, творог, сыр), содержащих кальций в больших количествах. На самом же деле просто препаратами кальция остеопороз и вызванные им переломы не предотвратить и не вылечить. Конечно, кальций необходим, но применять его нужно в комбинации с препаратами, повышающими плотность костной ткани. К таким средствам относятся лекарства класса бифосфонатов. По химическому строению бифосфонаты сходны с гидроксиапатитами, из которых "сделана" костная ткань. Исследования показали, что регулярное применение таких препаратов у женщин в период постменопаузы снижает риск переломов на 50-60%. Но для достижения эффекта надо лечиться длительно - 3-5 лет. Станут ли пациентки придерживаться предписаний в борьбе с заболеванием, протекающим бессимптомно? Скорее всего, нет. Поэтому сейчас разработаны лекарства, относящиеся к группе бифосфонатов, которые можно принимать всего лишь раз в месяц, а эффект будет таков, как при ежедневном применении.

Но какие бы таблетки врачи ни назначали, с помощью препаратов достичь плотности кости здорового молодого человека невозможно. И если пожилой человек вдруг потеряет равновесие и со всего размаху упадет, то вполне может случиться тяжелый перелом. Поэтому для предотвращения осложнений остеопороза важно бороться с головокружениями, вызванными спазмом сосудов, остеохондрозом, анемией и другими заболеваниями.

Несмотря на все негативные социальные последствия переломов, проблеме профилактики остеопороза до последнего времени уделялось в нашей стране недостаточно внимания. Хотя органы здравоохранения предпринимают шаги по пути борьбы с "безмолвной эпидемией". На базе института ревматологии РАМН в 1997 году был создан Центр остеопороза. Во всех крупных городах страны тоже работают специализированные центры. Между тем, по мнению директора Института ревматологии РАМН Е. Л. Насонова, надо не только совершенствовать диагностику, но и менять идеологию профилактики остеопороза, относиться к нему более серьезно. Нужно, чтобы пациенты из группы риска осознали необходимость профилактики этого опасного заболевания. При выявлении остеопороза нужно уделять большое внимание регулярному и длительному приему лекарств. Только так можно избежать тяжелых последствий этой внешне безобидной болезни.

№12, 2006